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糖尿病典型病历

一、一般资料

患者姓名：张三

性别：男

年龄：58岁

职业：退休工人

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：[具体地名]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现血糖升高10年，加重伴乏力、多饮、多尿1个月。

三、现病史

患者于10年前体检时发现空腹血糖升高，当时测空腹血糖为8.5mmol/L，无明显“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）症状，未予重视及正规治疗。此后未规律监测血糖。

5年前，患者因出现口干、多饮、多尿症状，至当地医院就诊，查空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，给予二甲双胍片0.5g，每日3次口服治疗。服药后患者症状有所缓解，血糖控制尚可，空腹血糖维持在7-9mmol/L，餐后2小时血糖在10-13mmol/L。

近1年来，患者自行减少二甲双胍用量至0.5g，每日2次，且未严格控制饮食，血糖控制不佳。1个月前，患者无明显诱因出现乏力、多饮、多尿症状加重，每日饮水量约3500ml，尿量与饮水量大致相当，伴体重下降约5kg，无明显多食，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无肢体麻木、疼痛，无视力模糊等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖16.8mmol/L，以“2型糖尿病”收入院。

四、既往史

既往有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次口服，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟30年，平均20支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活较规律，饮食偏咸，喜甜食。

六、家族史

父亲有糖尿病史，母亲有高血压病史，家族中无其他遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：82次/分

-呼吸：20次/分

-血压：138/86mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，无肝掌、蜘蛛痣。

4.头颈部

-头颅无畸形，头发花白，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

6.心脏

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

2.尿常规

-尿糖（++++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性，镜检未见红细胞、白细胞。

3.生化检查

-空腹血糖16.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L，糖化血红蛋白10.5%；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，尿酸320μmol/L；总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L；肝功能正常。

4.凝血功能

-凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间18秒。

5.心电图

-窦性心律，正常心电图。

6.眼底检查

-双侧眼底可见微血管瘤及小出血点，诊断为糖尿病视网膜病变Ⅱ期。

7.神经电生理检查

-双侧胫神经、腓总神经传导速度减慢，提示周围神经病变。

九、初步诊断

1.2型糖尿病

-糖尿病视网膜病变Ⅱ期