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消化科大病历完整范文

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[患者职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

住址：[详细住址]

主诉

反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，疼痛多于餐后1-2小时发作，有时伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃舒平”等药物治疗（具体剂量不详），症状有所缓解，但仍有反复发作。

近[X]天来，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛性质变为胀痛，程度较前明显，发作频率增加，几乎每天均有发作，反酸、嗳气症状也较前频繁，影响患者的日常生活及饮食。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“消化性溃疡待查”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

出生并居住于本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。生活规律，饮食不规律，常进食辛辣、刺激性食物。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

-触诊：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。

-叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

-听诊：肠鸣音正常，4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-尿常规：未见异常。

-大便常规：潜血试验阴性。

-肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L。

-肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

-血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。

-血糖：空腹血糖5.5mmol/L。

-幽门螺杆菌检测：呼气试验阳性。

-胃镜检查：胃窦部可见一大小约1.5cm×1.2cm的溃疡，边缘整齐，底部覆有白苔，周围黏膜充血、水肿。十二指肠球部未见明显异常。

初步诊断

1.胃溃疡

2.幽门螺杆菌感染

诊断依据

1.症状：反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天，疼痛具有餐后痛的特点。

2.体征：上腹部轻压痛。

3.辅助检查：胃镜检查提示胃窦部溃疡，幽门螺杆菌呼气试验阳性。

鉴别诊断

1.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，疼痛性质多为饥饿痛，进食后可缓解，而该患者疼痛特点为餐后痛，且胃镜检查十二指肠球部未见明显异常，故可与之鉴别。

2.胃癌：胃癌患者多有食欲不振、消瘦、乏力等全身症状，胃镜下溃疡多不规则，边缘不