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下肢静脉血栓入院记录(参考内容)

一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

出生地：[具体出生地]

职业：[具体职业]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

左下肢肿胀、疼痛[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现左下肢肿胀、疼痛，以小腿及踝关节处为著，呈持续性胀痛，活动后症状加重，休息后稍缓解。无畏寒、发热，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰等不适。未予重视及特殊处理，近[X]天来，左下肢肿胀、疼痛症状逐渐加重，伴皮肤温度升高，遂至我院门诊就诊，行下肢血管超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，为求进一步诊治，门诊以“左下肢静脉血栓”收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性疾病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

父母均健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

身高：[X]cm

体重：[X]kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左下肢皮肤稍发红，皮温稍高，未见浅表静脉曲张。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。左下肢明显肿胀，以小腿及踝关节处为著，周径较右侧增粗约[X]cm，压痛明显，Homans征阳性，Neuhof征阳性，右侧下肢未见明显异常。双侧足背动脉搏动可触及。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-下肢血管超声（本院门诊）：左下肢深静脉血栓形成，累及股静脉、腘静脉。

-血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体2.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白68g/L，白蛋白40g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

初步诊断

左下肢深静脉血栓形成

诊断依据

1.临床表现：左下肢肿胀、疼痛[X]天，活动后加重，休息后稍缓解，查体见左下肢明显肿胀，压痛明显，Homans征阳性，Neuhof征阳性。

2.辅助检查：下肢血管超声提示左下肢深静脉血栓形成，累及股静脉、腘静脉；D-二聚体明显升高。

鉴别诊断

1.下肢动脉栓塞：多有心脏病史，起病急骤，表现为下肢突发剧痛、麻木、发凉、苍白，动脉搏动减弱或消失，而该患者下肢动脉搏动可触及，故可与之鉴别。

2.下肢蜂窝织炎：常有局部皮肤破损史，表现为下肢红肿热痛，边界不清，可伴有发热等全身症状，血常规可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，而该患者无皮肤破损史，主要以深静脉血栓表现为主，故可与之鉴别。

3.淋巴水肿：起病缓慢，多有丝虫病或局部淋巴结切除史，表现为下肢肿胀，以皮肤及皮下组织增厚为主，皮肤粗糙，无明显疼痛，而该患者起病较急，有明显疼痛症状，故可与之鉴别。

诊疗计划

1.一般治疗

-卧床休息，抬高患肢，高于心脏平面20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

-避免挤压按摩患肢，防止血栓脱落导致肺栓塞。

-密切观察患