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护理病历书写规范题目及答案

一、单项选择题（每题5分，共3题，合计15分）

1.护理病历首页一般不包括以下哪项内容（）

A.患者基本信息

B.过敏史

C.护理级别

D.病情观察记录

答案：D

解析：护理病历首页主要记录患者基本信息、过敏史、护理级别等基础内容，病情观察记录通常在护理记录单等其他部分体现。举一反三：护理病历首页的设计是为了快速获取患者关键的基础信息，方便医护人员全面了解患者概况，如患者的姓名、年龄、性别、民族等基本信息，药物、食物等过敏史，根据病情确定的护理级别等都是重要内容，而病情观察是动态变化的，不适合放在首页。

2.护理记录单中PIO记录方法，其中“P”代表（）

A.问题

B.措施

C.结果

D.评估

答案：A

解析：PIO记录方法中，P代表问题（Problem），I代表措施（Intervention），O代表结果（Outcome）。举一反三：PIO记录方法是护理记录中常用的一种规范方式，通过明确问题、采取的措施以及最终的结果记录，能清晰呈现护理过程和效果。比如患者存在“疼痛”问题（P），采取了“给予止痛药物、心理安慰”等措施（I），最终疼痛缓解（O）。

3.护理病历中的体温单，底栏的填写内容不包括（）

A.尿量

B.血压

C.体重

D.脉搏

答案：D

解析：体温单底栏可填写尿量、血压、体重等内容，脉搏记录在体温单的中间栏。举一反三：体温单不同栏目的设置有其特定意义，中间栏记录体温、脉搏、呼吸等生命体征的动态变化，底栏记录如尿量反映患者肾功能及体液平衡情况，血压和体重也是反映患者健康状况的重要指标。

二、多项选择题（每题5分，共3题，合计15分）

1.护理病历书写的基本要求包括（）

A.及时

B.准确

C.完整

D.简要

E.清晰

答案：ABCDE

解析：护理病历书写要做到及时记录患者情况，保证信息准确、完整，内容简要并书写清晰，便于医护人员阅读和了解病情。举一反三：及时书写能反映患者病情的实时变化，如患者突发病情变化后及时记录有助于后续的诊断和治疗；准确书写避免因信息错误导致误诊误治；完整记录涵盖患者从入院到出院整个过程的护理相关信息；简要书写可提高工作效率且突出重点；清晰书写防止字迹模糊造成误解。

2.以下属于护理评估内容的有（）

A.一般情况

B.身体状况

C.心理社会状况

D.护理措施实施效果

E.医疗诊断

答案：ABC

解析：护理评估主要针对患者的一般情况、身体状况、心理社会状况等进行，护理措施实施效果属于护理评价内容，医疗诊断是医生的工作范畴。举一反三：一般情况评估包括患者的生命体征、饮食、睡眠等；身体状况评估涵盖各系统的检查等；心理社会状况评估包括患者的情绪、家庭支持等方面，全面评估有助于制定合适的护理计划。

3.护理病历中常用的护理诊断类型有（）

A.现存的

B.潜在的

C.健康的

D.综合的

E.合作性问题

答案：ABC

解析：常用的护理诊断类型有现存的护理诊断（如患者已经存在的问题，如“体温过高”）、潜在的护理诊断（有发生危险的可能，如“有皮肤完整性受损的危险”）、健康的护理诊断（描述个体、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床判断，如“执行治疗方案有效”）。举一反三：准确判断护理诊断类型有助于采取针对性的护理措施，现存的护理诊断需要立即采取措施解决问题，潜在的护理诊断要提前预防危险发生，健康的护理诊断可进一步促进患者健康。

三、判断题（每题5分，共4题，合计20分）

1.护理病历书写过程中可以使用不规范的简化字。（）

答案：错误

解析：护理病历书写应使用规范的汉字，避免使用不规范的简化字，以保证病历的准确性和可读性。举一反三：规范汉字的使用在医疗文书中至关重要，不规范简化字可能导致信息误解，影响医疗工作的顺利进行，比如错误的简化字可能使药物名称、操作名称等产生歧义。

2.护理记录单应按时间顺序进行记录，不可补记。（）

答案：错误

解析：护理记录单应按时间顺序记录，若因特殊情况未能及时记录，在规定时间内可以补记，并注明补记时间。举一反三：补记情况在实际护理工作中可能因紧急救治患者等原因出现，但补记要遵循规定流程和时间限制，确保记录的真实性和完整性。

3.护理诊断的名称可以随意更改。（）

答案：错误

解析：护理诊断的名称应依据国际或国内认可的护理诊断分类系统，不能随意更改，以保证护理诊断的规范性和科学性。举一反