外科入院记录范文.docxVIP

外科入院记录范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

右上腹疼痛伴恶心呕吐[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛程度逐渐加重。同时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

患者曾于当地诊所就诊，给予口服药物（具体药物不详）治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胆囊炎？胆结石？”收入我科。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L。血淀粉酶、脂肪酶正常。

-影像学检查：腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动，肝内外胆管未见扩张。

初步诊断

1.胆囊炎

2.胆结石

诊断依据

1.病史：右上腹疼痛伴恶心呕吐[X]天。

2.体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。

3.辅助检查：腹部超声提示胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛为持续性钝痛，无腹肌紧张及肝浊音界改变，故可排除。

2.急性胰腺炎：多有暴饮暴食或胆道疾病史，上腹部疼痛剧烈，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，血淀粉酶、脂肪酶升高。该患者血淀粉酶、脂肪酶正常，故可排除。

3.急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛明显。该患者疼痛部位在右上腹，故可排除。

诊疗计划

1.一般治疗：禁食、胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡。

2.药物治疗：

-抗感染：选用敏感抗生素，如头孢曲松钠联合甲硝唑静脉滴注。

-解痉止痛：给予山莨菪碱肌肉注射，缓解胆囊痉挛。

-支持治疗：补充维生素、能量等。

3.手术治疗：待患者病情稳定后，择期行胆囊切除术。

4.观察病情变化：密切观察患者生命体征、腹痛情况及腹部体征变化，及时调整治疗方案。

病程记录

[具体日期首次病程记录]

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛伴恶心呕吐[X]天”入院。