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普外科病历范文

普外科病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右上腹疼痛伴恶心、呕吐[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，程度中等，能忍受。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。自服“胃药”（具体不详）后症状无改善，为进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“右上腹疼痛待查”收入我科。患病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

1.视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。

2.触诊：右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝区有叩击痛。

3.叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

4.听诊：肠鸣音正常，4-5次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，淀粉酶正常。

3.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（二）影像学检查

1.腹部超声：肝脏大小、形态正常，实质回声均匀。胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见点状回声漂浮，胆囊颈部可见一大小约0.8cm×0.6cm的强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。肝内外胆管无扩张。

2.腹部CT：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，考虑胆囊结石。肝脏、胰腺、脾脏形态、密度未见明显异常。

十、初步诊断

1.急性胆囊炎

2.胆囊结石

十一、诊断依据

1.右上腹疼痛伴恶心、呕吐[X]天的临床表现。

2.体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区有叩击痛。

3.实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

4.影像学检查：腹部超声及CT提示胆囊增大、壁增厚、胆囊内结石。

十二、鉴别诊断

（一）消化性溃疡穿孔

多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无突发剧烈腹痛及膈下游离气体等表现，故可排除。

（二）急性胰腺炎

多有暴饮暴食或胆道疾病史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高明显。该患者淀粉酶正常，腹痛部位及性质与之不符，故可排除。

（三）高位阑尾炎

疼痛可先位于脐周，后转移至右上腹，但一般无胆囊结石及胆囊炎的典型表现，腹部超声有助于鉴别。该患者超声提示胆囊病变，故可排除。

十三、诊疗计划

（一）一般治疗

1.禁食、胃肠减压，减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。

2.静脉补液，维