武汉大学口腔医院修复科病历模板.docxVIP

武汉大学口腔医院修复科病历模板

一、一般资料

-姓名：[患者姓名]

-性别：[具体性别]

-年龄：[X]岁

-民族：[具体民族]

-职业：[具体职业]

-婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

-出生地：[具体出生地]

-现住址：[详细住址]

-联系电话：[电话号码]

-入院日期：[具体年月日]

-记录日期：[具体年月日]

-病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

-可靠程度：可靠

二、主诉

上前牙缺失[X]个月，要求修复。

三、现病史

患者于[具体时间]因外伤致上前牙折断，在外院行根管治疗，术后自觉影响美观及咀嚼功能，为求进一步修复来我院就诊。自患病以来，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

-系统病史：否认高血压、心脏病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无输血史，预防接种随社会进行。

-口腔病史：患者曾于[具体时间]因龋病在外院行补牙治疗，[具体时间]行左下智齿拔除术，术后恢复良好。

五、个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食均衡。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、口腔检查

（一）颌面部检查

面部左右基本对称，无畸形、肿胀及压痛，颞下颌关节无弹响、压痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”，髁突运动正常。

（二）口腔内检查

1.牙列：上颌牙列缺失[具体牙位]，缺牙区牙槽嵴呈刃状，黏膜色泽正常，无明显压痛。余留牙牙冠形态正常，色泽基本一致，无明显松动，牙石（+），牙龈轻度红肿，探诊易出血。

2.咬合关系：正中咬合时，上下颌牙列广泛接触，覆合覆盖正常，下颌前伸及侧方运动时无早接触及干扰。

3.口腔黏膜：口腔黏膜色泽正常，无溃疡、疱疹、白斑等病变，唇、颊、舌系带附着正常。

八、辅助检查

1.X线检查：

-全口曲面断层片显示：[缺失牙位]根管治疗完善，根尖周无明显暗影；余留牙牙槽骨轻度吸收，牙周膜间隙正常。

-上颌前部根尖片显示：缺牙区牙槽骨高度及宽度尚可，骨密度正常。

2.模型分析：制取上下颌研究模型，分析牙列情况，测量缺牙区近远中径及龈合高度，为修复设计提供依据。

九、诊断

1.上颌[具体牙位]牙列缺失

2.慢性牙龈炎

十、修复方案设计

（一）可摘局部义齿修复

1.适应证：患者缺牙数目较多，余留牙条件一般，可摘局部义齿修复具有适应证广泛、价格相对较低、便于修理和调整等优点。

2.设计要点：

-基牙选择：选择[具体基牙牙位]作为基牙，基牙应健康、稳固，牙周组织无明显炎症。

-支托设计：在[基牙牙位]上设置合支托，以支持义齿，防止义齿下沉。

-卡环设计：采用铸造卡环，如三臂卡环、间隙卡环等，以增强义齿的固位和稳定。

-连接体设计：采用腭杆或舌杆连接两侧义齿，以增强义齿的整体性。

-人工牙选择：选择与余留牙色泽、形态相似的人工牙，以恢复美观和咀嚼功能。

（二）固定义齿修复

1.适应证：患者缺牙数目较少，邻牙健康、稳固，牙周组织良好，固定义齿修复具有美观、舒适、咀嚼效率高等优点。

2.设计要点：

-基牙选择：选择[具体基牙牙位]作为基牙，基牙应具有足够的牙体组织和良好的牙周支持。

-固位体设计：采用全冠或部分冠作为固位体，以增强固位力。

-桥体设计：桥体的形态和色泽应与邻牙协调，桥体的龈端应与牙槽嵴黏膜接触良好，无压迫。

-连接体设计：采用焊接或整体铸造的方式连接固位体和桥体，以保证连接的强度和稳定性。

（三）种植义齿修复

1.适应证：患者缺牙区牙槽骨条件良好，全身健康状况允许，种植义齿修复具有美观、舒适、不损伤邻牙等优点。

2.设计要点：

-种植体选择：根据缺牙区牙槽骨的高度、宽度和密度，选择合适的种植体品牌和型号。

-种植体植入位置：种植体应植入在缺牙区牙槽骨的理想位置，保证种植体与邻牙之间有足够的间隙，避免损伤邻牙和重要解剖结构。

-上部结构设计：种植体愈合后，制作与种植体连接的上部结构，如全瓷冠、烤瓷冠等，以恢复美观和咀嚼功能。

十一、治疗计划

1.第一阶段：口腔基础治疗

-全口超声波洁治，去除牙石和菌斑，改善牙龈炎症。

-指导患者正确的刷牙方法和口腔卫生维护，使用牙线、漱口水等辅助清洁口腔。

2.第二阶段：修复治疗

-根据患者的口腔条件、经济状况和个人意愿，选择合适的修复方案。

-若选择可摘局部义齿修复，进行义齿的制作和试戴，调整义齿的固位、稳定和咬合关系，直至患者满意后戴牙。

-若选择固定义齿修复，进行基牙的预备，制取印模，制作临时冠，待烤瓷冠或全