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医院电子病历管理规范及应用指南

电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）作为现代医院信息化建设的核心组成部分，其规范化管理与高效应用直接关系到医疗质量、医疗安全、医院运营效率及患者就医体验。本指南旨在结合当前医疗行业发展需求与实践经验，为医院电子病历系统的建设、管理、应用及持续改进提供系统性的指导，以期推动电子病历在临床、管理、科研等领域发挥更大价值。

一、电子病历管理规范

（一）数据质量规范

数据质量是电子病历的生命线，确保数据的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性和一致性是首要任务。

1.真实性与准确性：电子病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的医疗行为。录入者对其录入数据的真实性和准确性负责。应建立数据录入的校验机制，如逻辑性校验、值域校验等，减少录入错误。对于关键医疗数据，应支持双人核对或自动复核。

2.完整性：电子病历应包含患者从入院到出院（或门诊就诊）的所有重要医疗信息，包括但不限于主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱执行情况、护理记录、手术记录、出院小结等。系统应设置必填项提示，避免重要信息缺失。

3.及时性：各项医疗记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应在患者入院后规定时限内完成，首次病程记录应在患者入院后更短时间内完成，抢救记录应在抢救结束后即刻或短时间内完成。系统可设置时间戳和超时提醒功能。

4.规范性与一致性：电子病历的书写应遵循国家及行业发布的病历书写基本规范。医学术语、疾病编码、手术操作编码、药品名称等应采用标准规范，确保数据的一致性和可交换性。鼓励使用结构化模板，但需避免模板滥用导致的“克隆病历”等问题。

（二）书写行为规范

医务人员的书写行为直接影响电子病历的质量，需进行严格规范。

1.基本要求：医务人员应在本人权限范围内，使用自己的用户名和密码登录电子病历系统进行书写操作，对自己的操作行为负责。书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.签名规范：电子病历应实行电子签名制度，符合《电子签名法》等相关法律法规要求。电子签名应能标识签名人身份，并表明签名人对电子病历内容的认可。签名应在记录完成后及时进行，严禁代签、冒签。

3.修改规范：电子病历内容原则上不得随意修改。确需修改时，应遵循“痕迹保留”原则，系统自动记录修改人、修改时间、修改前内容及修改原因，保持修改过程的可追溯性。严禁采用“擦除”、“覆盖”等方式消除原始记录。

4.复制粘贴规范：严格限制复制粘贴功能的使用。确需使用时，必须对粘贴内容进行认真核对、修改，确保其与当前患者病情和诊疗情况相符。禁止整段、整篇复制其他患者或非本次诊疗过程的记录。

（三）系统功能规范

电子病历系统本身应具备完善的功能，以支撑规范管理和高效应用。

1.用户权限管理：系统应具备严格的用户身份认证和基于角色的权限分配功能。根据医务人员的岗位职责和工作需要，授予其相应的操作权限（如浏览、录入、修改、删除、打印、签名等），确保“按需授权，最小权限”。

2.操作日志管理：系统应对所有用户的关键操作（如登录、退出、数据录入、修改、删除、查询、打印等）进行详细记录，形成不可篡改的操作日志。日志内容应包括操作人、操作时间、操作内容、操作结果等，便于审计和追溯。

3.数据存储与备份：电子病历数据应采用安全可靠的存储方式，确保数据的长期保存和可读。应建立完善的数据备份机制，包括定期全量备份和增量备份，并对备份数据进行定期恢复测试，确保数据的可恢复性。

4.接口规范：电子病历系统应具备标准化的数据接口，能够与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等其他相关系统进行有效集成，实现数据共享与业务协同。

（四）安全管理规范

电子病历包含大量患者隐私和敏感医疗信息，其安全管理至关重要。

1.身份认证与授权：严格执行用户身份认证，可采用密码、USB-Key、生物识别等多种认证方式。强化权限管理，确保用户只能访问和操作其职责范围内的数据。

2.数据加密与脱敏：对传输中和存储中的电子病历数据进行加密处理。在非诊疗场景下使用电子病历数据（如科研、教学）时，应对患者个人敏感信息进行脱敏处理。

3.访问控制与审计：对电子病历数据的访问进行严格控制，重点监控高敏感数据的访问。定期对操作日志进行审计，及时发现和处置异常访问行为。

4.应急响应与灾备：制定电子病历系统突发事件应急预案，并定期组织演练。建立异地灾备系统，确保在发生重大故障或灾难时，数据不丢失且业务能够快速恢复。

二、电子病历应用指南

（一）临床应用

电子病历的核心价值在于服务临床，提升诊疗水平。

1.辅助诊断与治疗决策：系统应能整合患者的各类信息，通过数