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急诊脑疝抢救规范流程解析

脑疝，作为颅内压急剧增高到一定程度的严重后果，是神经科及急诊科医师面临的最凶险急症之一。其病情进展迅速，致残率及致死率极高，能否在黄金时间窗内实施规范、有效的抢救措施，直接关系到患者的生命预后及生存质量。本文旨在结合临床实践，对急诊脑疝抢救的规范流程进行系统性解析，以期为一线临床工作者提供具有实操价值的参考。

一、快速识别与评估：脑疝抢救的第一道防线

脑疝的抢救，成败往往取决于最初几分钟至几十分钟的判断与处置。因此，快速识别是首要环节。

1.病史采集与重点查体（争分夺秒）：

接诊疑似颅内高压或已有明确神经系统疾病的患者，需立即简明扼要地询问病史，重点包括：起病急缓、有无头部外伤、高血压病史、近期感染史、肿瘤病史等。同时，迅速进行神经系统查体，核心在于判断意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、肢体肌力及肌张力、病理征等。

脑疝的典型表现包括：进行性意识障碍加深（GCS评分下降）、患侧瞳孔先缩小后散大（动眼神经受压）、对光反射迟钝或消失、对侧肢体偏瘫或锥体束征阳性。但需注意，不典型脑疝或早期脑疝可能仅表现为轻微的意识改变或瞳孔变化，需高度警惕。

2.生命体征监测与危重度判断：

立即监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温。脑疝患者常出现“两慢一高”（心率慢、呼吸慢、血压高）的库欣反应，但在晚期或合并休克时，血压也可下降。呼吸节律的改变（如潮式呼吸、叹息样呼吸）往往提示病情已至晚期，需立即干预。

二、紧急干预与基础生命支持：为后续治疗赢得时间

在初步判断为脑疝或高度怀疑脑疝时，不应等待影像学结果，而应立即启动以下紧急措施。

1.保持呼吸道通畅与呼吸支持：

这是所有抢救的基石。对于意识障碍患者，应将头偏向一侧，清除口腔分泌物及呕吐物，防止误吸。若患者出现呼吸频率异常、血氧饱和度下降（90%）或气道保护能力差，应果断行气管插管，呼吸机辅助通气。目标是维持PaO260mmHg（或SpO295%），PaCO2维持在30-35mmHg左右（适度过度通气可短暂降低颅内压，但不宜长期维持，以免脑缺血）。

2.循环功能维护与血压调控：

维持适当的脑灌注压（CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP）至关重要。对于脑疝患者，通常建议将MAP维持在____mmHg左右，以保证一定的CPP。若血压过低，需快速补液（晶体液为主），必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）升压。避免血压过高，以防加重脑水肿和颅内压增高。

3.脱水降颅压治疗的启动：

在明确或高度怀疑脑疝时，应立即给予强力脱水药物。20%甘露醇是目前临床最常用的一线药物，剂量通常为0.5-1g/kg体重，快速静脉滴注（15-30分钟内滴完）。对于心功能不全或肾功能不全患者，可考虑使用呋塞米联合甘露醇，或单独使用高渗盐水（如3%氯化钠溶液）。注意监测尿量、电解质及肾功能。

4.避免及纠正加重颅内压增高的因素：

如躁动患者适当使用镇静剂（但需注意避免过度镇静影响神经系统查体），高热患者积极物理降温或药物降温，维持电解质及酸碱平衡，避免剧烈咳嗽、便秘等。

三、病因诊断与针对性治疗：解决根本问题

在进行上述紧急处理的同时或之后，应尽快完善相关检查以明确脑疝的病因，并采取针对性治疗措施。

1.影像学检查：

头颅CT平扫是急诊诊断颅内病变最快捷、最重要的手段，应在病情允许的情况下尽快完成。CT可迅速明确有无脑出血、脑挫裂伤、硬膜下/外血肿、脑肿瘤、脑积水等常见病因。对于CT阴性但高度怀疑颅内病变者，必要时可考虑头颅MRI检查（但急诊条件下MRI耗时较长，需权衡利弊）。

2.病因治疗：

根据不同病因采取相应的决定性治疗措施：

*颅内血肿（如硬膜外、硬膜下、脑内血肿）：若血肿量达到手术指征，应立即联系神经外科，做好术前准备，尽快行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。

*大面积脑梗死：对于恶性大脑中动脉梗死等，去骨瓣减压术可显著降低死亡率。

*脑肿瘤：若为肿瘤卒中或肿瘤占位效应导致脑疝，在脱水治疗的同时，应评估手术切除的可能性及时机。

*脑积水：对于梗阻性脑积水，脑室穿刺外引流术是紧急有效的措施。

*颅内感染：在积极抗感染治疗的同时，若形成脑脓肿或严重脑水肿，需考虑手术引流或减压。

四、重症监护与病情监测：优化治疗与预防并发症

脑疝患者经初步抢救后，应立即转入重症监护病房（ICU）进行持续监测和综合治疗。

1.颅内压监测：

2.脑灌注压维持：

根据ICP和MAP值，计算并维持适当的CPP（目标CPP通常建议50-70mmHg，具体需个体化调整）。

3.全面生命支持与并发症防治：

包括：维持水电解质及酸碱平衡、营养支持、预防深静脉血栓、应激性溃疡、肺部感染等并发症。同时，需警惕多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。