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医院督查问题整改报告范文(范文)

引言

在医疗行业，督查工作是保障医院规范运营、提升医疗服务质量、确保患者安全的重要手段。近期，我院积极响应上级部门要求，开展了全面且深入的内部督查工作。此次督查旨在发现医院在管理、医疗、护理、后勤等各方面存在的问题，以便及时整改，不断优化医院的整体运行状况。通过多维度、全方位的督查，我们收集了大量数据和信息，为准确分析问题和制定有效整改措施提供了坚实基础。

自查情况

医疗质量方面

1.病历书写：随机抽取了[X]份住院病历进行详细检查，发现存在病历书写不规范的情况。其中，[X]份病历存在错别字、语句不通顺的问题，占比约[X]%；[X]份病历的检查检验结果记录不完整，占比[X]%；[X]份病历的上级医师查房记录不及时、不详细，占比[X]%。

2.手术管理：对近[X]例手术进行了回顾性分析，发现手术安全核查制度执行不到位的情况。有[X]例手术在术前未进行全面的安全核查，占比[X]%；[X]例手术的手术部位标识不清晰，占比[X]%。

3.合理用药：审查了[X]份处方和医嘱，发现不合理用药现象较为突出。其中，[X]份处方存在用药剂量不准确的问题，占比[X]%；[X]份医嘱存在药物配伍禁忌，占比[X]%；抗菌药物的不合理使用情况也较为严重，预防性使用抗菌药物的比例达到了[X]%，超出了规定标准。

护理服务方面

1.基础护理落实：通过现场观察和患者满意度调查发现，基础护理工作存在一定的薄弱环节。在抽查的[X]个病房中，有[X]个病房的患者生活护理不到位，如床单不整洁、患者个人卫生状况差等，占比[X]%；[X]例患者的管道护理存在问题，如管道固定不牢、标识不清等，占比[X]%。

2.护理文书书写：检查了[X]份护理文书，发现护理记录存在不规范、不及时的情况。[X]份护理记录存在错别字、涂改现象，占比[X]%；[X]份护理记录的病情观察内容不详细、不准确，占比[X]%。

3.护理人员培训：对护理人员的培训情况进行了调查，发现部分护理人员的专业知识和技能水平有待提高。在理论考核中，有[X]名护理人员的成绩未达到合格标准，占比[X]%；在技能操作考核中，[X]名护理人员的操作不熟练、不规范，占比[X]%。

医院感染管理方面

1.消毒隔离措施：对医院各科室的消毒隔离情况进行了检查，发现部分科室的消毒隔离措施落实不到位。在抽查的[X]个治疗室中，有[X]个治疗室的物体表面消毒不彻底，细菌菌落总数超标，占比[X]%；[X]个病房的空气消毒效果不佳，存在异味和细菌污染的情况，占比[X]%。

2.医疗废物管理：检查了医疗废物的收集、转运和处理情况，发现存在医疗废物分类不清、包装不规范的问题。在抽查的[X]个医疗废物暂存点中，有[X]个暂存点的医疗废物未按照分类要求进行存放，占比[X]%；[X]份医疗废物包装袋未密封，存在泄漏的风险，占比[X]%。

3.手卫生执行：通过现场观察和问卷调查，发现医护人员的手卫生依从性较低。在观察的[X]次诊疗操作中，医护人员洗手或使用手消毒剂的次数仅为[X]次，手卫生依从率仅为[X]%。

后勤保障方面

1.设备设施维护：对医院的设备设施进行了全面检查，发现部分设备设施存在老化、损坏的情况。在抽查的[X]台医疗设备中，有[X]台设备存在故障或性能下降的问题，占比[X]%；[X]处水电设施存在漏水、漏电的安全隐患，占比[X]%。

2.环境卫生管理：检查了医院的环境卫生状况，发现部分区域的卫生清洁不到位。在抽查的[X]个公共区域中，有[X]个区域存在垃圾堆积、杂物乱放的情况，占比[X]%；[X]个卫生间的卫生状况较差，有异味和污垢，占比[X]%。

3.食堂管理：对医院食堂的食品安全和卫生情况进行了检查，发现存在食品采购渠道不规范、食品加工操作不卫生的问题。在抽查的[X]种食品原料中，有[X]种食品原料的采购未索证索票，占比[X]%；[X]个厨房的餐具消毒不彻底，细菌菌落总数超标，占比[X]%。

问题分析

医疗质量问题的原因

1.人员因素：部分医护人员的责任心不强，对病历书写、手术管理、合理用药等工作不够重视，缺乏严谨的工作态度和规范意识。同时，医护人员的专业知识和技能水平参差不齐，缺乏系统的培训和学习，导致在实际工作中容易出现错误。

2.制度执行不力：医院虽然制定了一系列的医疗质量管理制度，但在实际执行过程中存在打折扣的情况。部分科室对制度的宣传和培训不到位，医护人员对制度的理解和掌握不够准确，导致制度无法得到有效落实。

3.管理监督不到位：医院的管理部门对医疗质量的监督检查不够严格，缺乏有效的考核和奖惩机制。对发现的问题未能及时进行整改和处理，导致问题反复出现，影响了医疗质量的提升。

护理服务问题的原因

1.护理人员短缺：随着医院业务的不断发展，患者数量逐渐增加，护理