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医院医保基金使用内部管理制度(新)

为加强医院医保基金使用管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，特制定本医保基金使用内部管理制度。

一、组织管理与职责分工

（一）成立医保管理委员会

医院成立由院长任主任，分管副院长任副主任，医务科、护理部、财务科、医保办、各临床科室主任等为成员的医保管理委员会。医保管理委员会是医院医保管理的决策机构，负责贯彻落实国家和地方医保政策，制定医院医保管理规章制度，审议医保管理重大事项，协调解决医保管理工作中的重大问题。

（二）设立医保办公室

医院设立独立的医保办公室，配备专职医保管理人员。医保办公室是医院医保管理的执行机构，在医保管理委员会的领导下开展工作，负责医保政策宣传与培训、医保费用审核与结算、医保协议管理、医保信息系统维护等工作。

（三）明确各部门职责

1.临床科室：严格执行医保政策和医院医保管理规章制度，合理诊疗、合理用药、合理检查，规范医疗服务行为，控制医疗费用，确保医保基金合理使用。负责本科室医保患者的日常管理，协助医保办做好医保费用审核与结算工作。

2.医务科：负责医疗质量管理，规范医疗行为，指导临床科室合理诊疗。参与医保政策的制定和实施，协调解决医保医疗服务中的医疗技术问题。监督临床科室执行医保政策和医疗规范，对违规行为进行处理。

3.护理部：负责护理质量管理，规范护理服务行为。指导护士做好医保患者的护理工作，协助临床科室做好医保费用控制。

4.财务科：负责医保费用的财务管理，建立健全医保财务管理制度。做好医保费用的核算、结算和报销工作，及时与医保经办机构进行对账。加强医保基金的收支管理，确保医保基金安全。

5.药剂科：负责药品管理，严格执行医保药品目录。保障医保药品的供应，规范药品采购、储存和使用。协助临床科室合理用药，控制药品费用。

6.检验科、放射科等医技科室：严格执行医保政策和收费标准，规范检查、检验项目的申请和操作。确保检查、检验结果的准确性和可靠性，避免不必要的检查、检验。

二、医保政策宣传与培训

（一）宣传方式

1.利用医院官网、微信公众号、电子显示屏等平台，及时发布医保政策信息和医院医保服务动态。

2.在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传海报和宣传资料。

3.发放医保政策宣传手册，向参保患者宣传医保政策和就医流程。

（二）培训内容与方式

1.定期组织医保政策培训，培训内容包括国家和地方医保政策法规、医保协议条款、医保费用结算办法等。

2.针对新入职员工、实习学生等，开展医保政策入门培训，使其了解医保基本知识和医院医保管理要求。

3.结合医院实际情况，开展医保政策专题培训，如医保费用控制、医保违规案例分析等。

4.邀请医保经办机构专家来院授课，解读医保政策，解答医保管理工作中的疑问。

三、医保费用审核与结算

（一）医保费用审核

1.事前审核：医保办在参保患者住院登记时，审核患者的医保身份信息，确保参保患者身份真实有效。临床科室在开具检查、治疗、用药等医嘱时，应严格掌握医保政策规定的适应症和使用范围，医保办对大额费用医嘱进行事前审核。

2.事中审核：医保办定期对在院参保患者的医疗费用进行审核，重点审核医疗服务项目的合理性、收费的准确性、医保报销范围的合规性等。发现问题及时与临床科室沟通，督促其整改。

3.事后审核：参保患者出院后，医保办对其住院费用进行全面审核。审核内容包括病历资料的完整性、医疗费用的明细清单、医保报销的合规性等。对不符合医保政策规定的费用，不予报销，并按照医院相关规定进行处理。

（二）医保费用结算

1.医院按照医保经办机构的要求，及时、准确地上传参保患者的医疗费用数据。

2.医保办定期与医保经办机构进行对账，核对医保费用结算金额。对存在差异的费用，及时查明原因并进行处理。

3.医保办负责办理参保患者的医保报销手续，按照医保政策规定的报销比例和结算方式，及时支付医保报销费用。

四、医保协议管理

（一）协议签订

医院严格按照医保经办机构的要求，签订医保服务协议。明确双方的权利和义务，遵守医保服务协议的各项条款。

（二）协议执行

1.医院各部门和全体员工应严格遵守医保服务协议，规范医疗服务行为，履行协议约定的义务。

2.医保办定期对医保服务协议的执行情况进行检查和评估，发现问题及时整改。

（三）协议变更与终止

1.如医保政策调整或医院实际情况发生变化，需要变更医保服务协议的，医院应及时与医保经办机构协商，办理协议变更手续。

2.如医院违反医保服务协议规定，医保经办机构有权解除医保服务协议。医院应积极配合医保经办机构的处理决定，做好相关工作。

五、医保信息系统管理

（一）系统建设与维护

1.医院建立完善的医