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医保规章制度内容(范文)

为了加强医保管理，规范医保服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保规章制度。

参保管理

1.参保登记

新入职员工应在入职后[X]个工作日内，由单位人事部门统一收集员工的有效身份证件、照片等相关资料，到当地医保经办机构办理参保登记手续。

员工信息发生变更时，如姓名、身份证号码、联系方式等，人事部门应在变更发生之日起[X]个工作日内，持相关证明材料到医保经办机构办理信息变更手续。

对于退休人员，人事部门应在其办理退休手续后的[X]个工作日内，到医保经办机构办理退休人员医保待遇变更手续。

2.参保缴费

单位应按照国家和地方规定的医保缴费基数和缴费比例，按时足额为员工缴纳医保费用。缴费基数应根据员工上年度月平均工资确定，不得低于当地规定的最低缴费基数，不得高于最高缴费基数。

财务部门应在每月[具体日期]前，将当月应缴纳的医保费用足额存入指定的医保缴费账户，并及时与医保经办机构核对缴费情况。

如因特殊原因需要缓缴医保费用的，单位应在规定的缴费期限前，向医保经办机构提出缓缴申请，经批准后方可缓缴。缓缴期限不得超过[X]个月，缓缴期间免收滞纳金。

3.参保关系转移

员工在本市内调动工作的，由原单位办理医保关系暂停手续，新单位办理医保关系接续手续。

员工跨统筹地区调动工作的，应在原参保地医保经办机构办理医保关系转出手续，在新参保地医保经办机构办理医保关系转入手续。

办理医保关系转移时，员工应提供本人有效身份证件、医保手册等相关材料，确保医保个人账户资金和缴费年限的准确转移。

就医管理

1.定点医疗机构选择

参保人员可根据自身需求和医保政策规定，在当地医保经办机构公布的定点医疗机构名单中选择[X]家定点医疗机构作为本人的就医定点机构。

参保人员如需变更定点医疗机构，应在每年规定的时间内，到医保经办机构办理变更手续。

参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，除符合急诊、转诊转院等特殊情况外，医保基金不予支付。

2.门诊就医

参保人员在定点医疗机构门诊就医时，应持本人有效身份证件、医保手册等相关凭证挂号就诊。

医生应严格按照医保政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。不得开人情方、大处方，不得滥用检查项目。

门诊费用结算时，参保人员应按照规定支付个人自付部分的费用，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构进行结算。

3.住院就医

参保人员因病情需要住院治疗的，应持医生开具的住院通知书、本人有效身份证件、医保手册等相关凭证，到定点医疗机构住院处办理住院手续。

定点医疗机构应在参保人员住院后的[X]个工作日内，将住院信息上传至医保经办机构。

住院期间，医生应严格掌握出入院标准，不得挂床住院、分解住院。确需转诊转院的，应按照规定办理转诊转院手续。

参保人员出院时，应按照规定结算个人自付部分的费用，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构进行结算。

费用结算管理

1.门诊费用结算

参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的费用，实行即时结算。参保人员只需支付个人自付部分的费用，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构进行结算。

定点医疗机构应在每月[具体日期]前，将上月门诊费用结算数据上传至医保经办机构审核。医保经办机构应在收到结算数据后的[X]个工作日内完成审核，并将审核结果反馈给定点医疗机构。

对于审核通过的门诊费用，医保经办机构应在[X]个工作日内将医保基金支付部分拨付给定点医疗机构。

2.住院费用结算

参保人员住院费用结算实行按病种付费、按床日付费、总额预付等多种结算方式。具体结算方式由医保经办机构根据当地实际情况确定。

定点医疗机构应在参保人员出院后的[X]个工作日内，将住院费用结算数据上传至医保经办机构审核。医保经办机构应在收到结算数据后的[X]个工作日内完成审核，并将审核结果反馈给定点医疗机构。

对于审核通过的住院费用，医保经办机构应在[X]个工作日内将医保基金支付部分拨付给定点医疗机构。

3.异地就医费用结算

参保人员因出差、探亲、旅游等原因在异地就医的，应在就医前向参保地医保经办机构备案。

异地就医费用结算按照参保地医保政策规定执行。参保人员应先垫付医疗费用，出院后持相关凭证到参保地医保经办机构办理报销手续。

医保经办机构应在收到参保人员报销申请后的[X]个工作日内完成审核，并将报销款项拨付给参保人员。

医保服务管理

1.服务协议签订

医保经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

服务协议应包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等条款。

定点医疗机构、定点零售药店应严格按照服务协议的规定，为参保人员提供优质、高效的医保服务。

2.服务质量监督