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腰椎骨折术后病历模板范文
一、一般资料
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
婚姻状况：[婚姻状况]
民族：[民族]
出生地：[出生地]
现住址：[现住址]
入院日期：[具体年月日]
记录日期：[具体年月日]
病史陈述者：患者本人（可靠）
二、主诉
因“外伤致腰部疼痛伴活动受限[X]天”入院。
三、现病史
患者于[具体日期]因[具体外伤原因，如高处坠落、车祸等]致腰部受伤，当即感腰部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，活动时疼痛明显加剧，无法自行站立及行走，无下肢放射性疼痛、麻木，无大小便失禁等不适。伤后被急送至当地医院就诊，行腰椎X线、CT等检查，提示“腰椎[具体节段]骨折”，未作特殊处理，为求进一步诊治遂转至我院，门诊以“腰椎[具体节段]骨折”收入我科。自受伤以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
五、个人史
生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
六、婚育史
适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。
七、家族史
家族中无遗传性及传染性疾病史。
八、体格检查
1.生命体征
体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。
2.一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
3.胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
4.腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。
5.脊柱及四肢
脊柱生理弯曲存在，腰椎[具体节段]棘突及棘突旁压痛、叩击痛明显，腰部活动明显受限，双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，双侧Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征等病理反射未引出。双下肢皮肤感觉正常，末梢血运良好。
6.专科检查
腰椎生理曲度变直，[具体节段]棘突及棘突旁有明显压痛、叩击痛，局部可触及骨擦感，腰部活动严重受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均不能完成。双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射对称引出，双侧Babinski征阴性。双下肢皮肤感觉无减退，末梢血运良好，足背动脉搏动可触及。
九、辅助检查
1.腰椎X线
腰椎正侧位片显示腰椎[具体节段]椎体楔形变，椎体高度变矮，前缘高度约为后缘高度的[具体比例]，椎间隙未见明显变窄。
2.腰椎CT
腰椎[具体节段]椎体骨折，骨折块向椎管内移位，占位约椎管矢状径的[具体比例]，双侧椎弓根完整，关节突关节未见明显损伤。
3.腰椎MRI
腰椎[具体节段]椎体骨折，骨髓水肿，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，周围软组织肿胀，椎管内可见骨折块压迫硬膜囊，脊髓未见明显损伤信号。
十、初步诊断
腰椎[具体节段]骨折
十一、诊断依据
1.有明确的腰部外伤史。
2.腰部疼痛伴活动受限的临床表现。
3.腰椎[具体节段]棘突及棘突旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限的体格检查结果。
4.腰椎X线、CT及MRI检查提示腰椎[具体节段]椎体骨折。
十二、鉴别诊断
1.腰椎结核
患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，腰部疼痛呈慢性进行性加重，X线表现为椎间隙变窄，椎体骨质破坏，可伴有椎旁寒性脓肿形成。该患者无上述全身症状，且影像学表现不支持腰椎结核诊断，故可鉴别。
2.腰椎肿瘤
腰椎原发性或转移性肿瘤也可引起腰部疼痛及椎体破坏，但一般无明显外伤史，多伴有进行性消瘦、贫血等全身症状，影像学表现为椎体骨质破坏，可呈溶骨性或成骨性改变。该患者有明确外伤史，故可与腰椎肿瘤相鉴别。
3.腰椎间盘突出症
主要表现为腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木，直腿抬高试验及加强试验阳性，影像学检查主要显示椎间盘突出压迫神经根。该患者无双下肢放射性疼痛、麻木症状，且影像学以椎体骨折表现为主，故可鉴别。
十三、诊疗计划
1.术前准备
（1）完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查等常规检
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