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泌尿结石诊治流程及指南解读

泌尿结石，作为泌尿外科的常见病与多发病，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，给患者的生活质量带来显著影响，也给医疗系统带来不小的负担。对于泌尿结石的诊治，规范的流程和对现有指南的深刻理解是提升疗效、减少复发、优化医疗资源配置的关键。本文将从临床实际出发，系统梳理泌尿结石的诊治流程，并结合当前主流指南的核心观点进行解读，旨在为临床实践提供参考。

一、诊断与评估：精准是前提

泌尿结石的诊断并非一蹴而就，需要结合患者的临床表现、病史特点以及必要的辅助检查，进行综合判断与评估，其核心目标在于明确结石的存在、位置、大小、数量、成分（尽可能），以及是否合并梗阻、感染、肾功能损害等并发症，并初步探寻结石形成的潜在病因。

（一）临床表现与病史采集

典型的肾绞痛是上尿路结石的特征性表现，常为突发的腰腹部剧烈疼痛，可向下腹、会阴及大腿内侧放射，可伴有恶心、呕吐。然而，并非所有结石都会引起如此典型的症状，部分患者可能仅表现为腰部酸胀不适，或因体检偶然发现。下尿路结石（如膀胱结石）则可能表现为排尿困难、尿频、尿急、尿痛，甚至尿流中断。

病史采集应详尽，包括：

*结石发作史：首次发作时间、频率、既往治疗方式及效果。

*疼痛特点：部位、性质、程度、放射痛、诱发及缓解因素。

*伴随症状：有无血尿（肉眼或镜下）、发热、寒战、恶心呕吐、排尿异常等。

*既往病史：有无高血压、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能亢进等可能与结石形成相关的疾病。

*家族史：直系亲属中有无结石患者。

*生活习惯：饮水习惯、饮食结构（尤其蛋白质、钠盐、草酸摄入）、职业特点、活动量等。

*药物史：长期服用某些药物（如维生素D、糖皮质激素、某些抗生素等）可能增加结石风险。

（二）影像学检查

影像学检查是确诊泌尿结石的主要手段，选择何种检查需结合患者具体情况、医院条件及检查的敏感性与特异性。

1.超声检查（US）：作为首选的初筛方法，尤其适用于儿童、孕妇、肾功能不全及对辐射敏感的患者。其能发现肾内结石、肾盂积水，但对于输尿管中下段结石的敏感性较低，易受肠道气体干扰。

2.X线腹部平片（KUB）：可显示约90%的不透X线结石（阳性结石），但对尿酸等透光结石（阴性结石）不显影，且难以判断结石与尿路的关系及有无梗阻。常与IVU联合应用，目前单独应用已较少。

3.静脉尿路造影（IVU）：曾是诊断尿路结石的“金标准”，能清晰显示肾盂肾盏结构、结石位置、大小及对尿路的梗阻程度。但因其需注射造影剂，可能引起过敏反应，且对肾功能有一定要求，目前已逐渐被CTU取代。

4.计算机断层扫描尿路成像（CTU）/非增强计算机断层扫描（NCCT）：NCCT是目前诊断泌尿结石最敏感、最特异的方法，可发现直径小至1-2mm的结石，明确结石位置、大小、数量、CT值（有助于初步判断结石成分），以及肾积水、肾实质厚度等情况，还能评估有无肾周血肿、炎症等并发症。对于急性肾绞痛患者，NCCT可快速明确诊断。CTU则在NCCT基础上增加了排泄期成像，能更清晰地显示尿路解剖结构及梗阻细节。根据最新的临床指南推荐，NCCT因其高敏感性和特异性，在疑似泌尿结石的诊断中占据核心地位，尤其是在急诊情况下。

5.磁共振尿路成像（MRU）：主要用于对碘造影剂过敏、严重肾功能不全或孕妇等不宜行CT或IVU检查的患者，以评估尿路梗阻情况，但对结石本身的显示不如CT敏感，一般不用于结石的常规诊断。

（三）实验室检查

1.血液检查：包括血常规（判断有无感染、贫血）、尿常规（镜检有无红细胞、白细胞、结晶，尿pH值）、肾功能（肌酐、尿素氮）、电解质、血钙、血磷、血尿酸等，有助于评估患者全身状况、肾功能及排查代谢性病因。

2.尿液检查：

*尿常规：见上文。

*尿培养+药敏：对于合并尿路感染的患者至关重要，指导抗生素应用。

*24小时尿代谢分析：对于复发结石、多发结石、鹿角形结石、儿童结石或怀疑有代谢异常的患者，应考虑进行此项检查，包括24小时尿钙、草酸、尿酸、枸橼酸、胱氨酸、镁、磷等，有助于明确结石成因，指导个体化预防方案的制定。

二、治疗决策与流程：个体化是核心

泌尿结石的治疗目标是缓解症状、去除结石、保护肾功能、预防复发。治疗方案的选择需综合考虑结石的大小、位置、成分（若已知）、梗阻程度、肾功能状态、患者全身情况、合并症以及医疗单位的技术条件等多种因素，遵循个体化原则。

（一）紧急情况的识别与处理

对于结石并发严重感染（如脓肾、感染性休克）、急性梗阻性无尿或少尿等危及生命的情况，需优先处理，往往需要急诊引流（如经皮肾穿刺造瘘或输尿管支架管置入）联合抗感染治疗，待病情稳定后再处理结石。

（二）无症状结石的管理策略

对于直径较小（通常5mm）、无梗阻、无感染