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医院授权委托书怎样写

医院授权委托书

一、前言

本授权委托书依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规制定，旨在明确授权人与被授权人之间的权利义务关系，规范医疗活动中的授权行为，保障医疗活动的顺利进行和患者合法权益。

二、授权基本信息

2.1授权人信息

-授权人身份：患者本人或其法定监护人/近亲属

-授权关系说明：根据《中华人民共和国民法典》第二十八条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的成年人，由下列有监护能力的人按顺序担任监护人：（一）配偶；（二）父母、子女；（三）其他近亲属；（四）其他愿意担任监护人的个人或者组织，但是须经被监护人住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门同意。

2.2被授权人信息

-被授权人身份：授权人指定的成年个人

-资格要求：具有完全民事行为能力，年满十八周岁，能够理解并履行授权委托事项

2.3授权医疗机构信息

-医疗机构名称：_________________________

-医疗机构地址：_________________________

-医疗机构级别：_________________________

-医疗机构许可证编号：___________________

三、授权依据

3.1法律法规依据

1.《中华人民共和国民法典》第一百六十二条规定：代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。

2.《中华人民共和国民法典》第一百六十三条规定：代理包括委托代理和法定代理。委托代理人按照被代理人的委托行使代理权。法定代理人依照法律的规定行使代理权。

3.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条规定：公民接受医疗卫生服务，对病情、诊疗方案、医疗风险、医疗费用等事项依法享有知情同意的权利。

4.《医疗纠纷预防和处理条例》第十一条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构及其医务人员不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

5.《医疗机构病历管理规定》第十八条规定：医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料申请：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

3.2医疗行业规范依据

1.《病历书写基本规范》第五条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。

3.《执业医师法》第二十六条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利影响。

四、授权范围与内容

4.1诊疗相关授权

1.诊断检查授权

-授权被授权人代为签署各类诊断检查同意书，包括但不限于：

-血液检查授权

-影像学检查授权（X线、CT、MRI、超声等）

-病理检查授权

-内窥镜检查授权

-功能检查授权（心电图、脑电图、肺功能等）

-授权依据：《医疗质量管理办法》第二十五条规定：医疗机构及其医务人员应当遵循有关临床技术规范，确保医疗质量安全。

2.治疗方案授权

-授权被授权人代为了解并确认以下治疗方案：

-药物治疗方案

-手术治疗方案

-物理治疗方案

-心理治疗方案

-康复治疗方案

-授权依据：《医疗纠纷预防和处理条例》第十七条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

3.特殊治疗授权

-授权被授权人代为签署特殊治疗同意书，包括但不限于：

-麻醉同意书

-输血治疗同意书

-放射治疗同意书

-化学治疗同意书

-器官移植同意书

-授权依据：《人体器官移植条例》第七条规定：医疗机构从事人体器官移植，应当依照《医疗机构管理条例》的规定，向所在地省、自治区、直辖