[腹腔镜检查及手术知情同意书]腹腔镜手术知情同意书.docxVIP

[腹腔镜检查及手术知情同意书]腹腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经您的主刀医师及医疗团队综合评估，结合您的病史、症状、体征及相关辅助检查结果（包括但不限于超声、CT、MRI、内镜等），目前初步诊断为：__________（如胆囊结石伴慢性胆囊炎/卵巢囊肿/胃间质瘤等具体疾病）。为明确诊断或达到治疗目的，需为您实施“腹腔镜检查及手术”（以下简称“本手术”）。在您签署本知情同意书前，我们已通过口头及书面形式向您及/或您的授权委托人（以下简称“您”）详细说明了本手术的必要性、具体方案、可能存在的风险与并发症，以及可选择的其他治疗方式。现请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署本同意书。

一、手术目的与必要性

本手术通过在您的腹壁建立3-5个（具体数量根据手术类型调整）直径0.5-1.5cm的微小切口（戳卡孔），置入腹腔镜及手术器械，利用高清晰度摄像系统将腹腔内情况实时显示于显示屏，术者通过观察屏幕完成病灶探查、组织分离、止血、切除或重建等操作。

手术目的包括但不限于：

1.诊断性腹腔镜检查：对临床难以明确的腹腔/盆腔病变（如不明原因腹水、腹腔包块、盆腔粘连等）进行直视下观察、组织活检，获取病理学诊断依据；

2.治疗性腹腔镜手术：切除病变组织（如胆囊、阑尾、子宫肌瘤）、修复损伤（如胃穿孔修补）、重建解剖结构（如食管裂孔疝修补）等，以缓解症状、控制疾病进展或达到根治效果。

相较于传统开腹手术，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、切口感染率低、住院时间短等优势，但并非所有疾病均适用，需结合您的具体病情（如腹腔严重粘连、巨大肿瘤、凝血功能障碍等）评估可行性。

二、替代治疗方案及选择依据

在决定实施本手术前，您及家属已充分了解以下替代治疗方案的优缺点，经医患共同决策后选择本手术：

1.传统开腹手术：需做5-20cm手术切口（具体长度因手术部位而异），适用于腹腔镜手术禁忌（如腹腔广泛粘连、肿瘤侵犯大血管）或技术难度过高的病例。其优势为术野暴露充分、操作直接，但存在创伤大、术后疼痛明显、切口愈合时间长、瘢痕明显等缺点。

2.药物/保守治疗：适用于部分良性疾病早期或暂不具备手术指征的患者（如无症状的小胆囊结石、轻度子宫内膜异位症）。但可能存在疗效不确定、疾病进展风险（如胆囊结石继发胆管炎、肿瘤增大压迫周围器官），需长期随访观察。

3.其他微创治疗：如经自然腔道内镜手术（NOTES）、单孔腹腔镜手术等，技术要求更高，目前仅在部分医院开展，适用范围有限。

经评估，您的病情（如胆囊结石反复发作/卵巢囊肿直径＞5cm/胃间质瘤位于胃体前壁等）更适合通过腹腔镜手术达到精准治疗目的，故推荐本方案。

三、手术风险与并发症说明

尽管腹腔镜手术已成为成熟的微创技术，但任何手术均存在风险。以下风险可能单独或联合发生，部分风险发生率较低但后果严重，需您充分知晓：

（一）麻醉相关风险

本手术需在全身麻醉下实施（特殊情况可能采用硬膜外麻醉或局部麻醉），麻醉相关风险包括但不限于：

-药物过敏反应（如皮疹、喉头水肿、过敏性休克）；

-心肺功能异常（如低血压、心律失常、心肌缺血、肺不张、肺炎）；

-神经损伤（如喉返神经损伤导致声音嘶哑、脊神经损伤导致肢体麻木）；

-其他麻醉相关并发症（如苏醒延迟、术后认知功能障碍）。

（二）术中可能出现的风险与意外

1.戳卡孔相关损伤：

-建立气腹或穿刺戳卡时，可能因解剖变异（如腹主动脉迂曲、肠管与腹壁粘连）、操作误差导致血管（如腹壁下动脉、肠系膜血管）或脏器（如肠管、膀胱、肝脏）损伤，需立即中转开腹止血或修补；

-二氧化碳（CO?）气体可能通过破损血管进入循环系统，引发气体栓塞（罕见但可危及生命，表现为突发呼吸困难、血压下降、意识障碍）。

2.病灶探查与分离风险：

-术中可能发现术前未明确的病变（如腹腔转移灶、多器官受累），需扩大手术范围或调整术式；

-分离粘连组织（如既往手术导致的肠粘连）时可能损伤邻近器官（如肠管破裂、输尿管损伤），需行修补或造瘘；

-肿瘤侵犯大血管（如门静脉、下腔静脉）时可能引发难以控制的出血，需中转开腹或联合血管外科处理。

3.中转开腹：

术中因上述损伤、出血、解剖不清等原因，可能无法继续腹腔镜操作，需立即转为开腹手术。中转开腹是保障安全的必要措施，不代表手术失败，但会增加创伤及术后恢复时间。

（三）术后近期并发症

1.出血：

-戳卡孔出血（