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“小天使基金”白血病救助事项一次性告知书

为规范“小天使基金”白血病救助工作，保障救助对象合法权益，现就救助事项一次性告知如下：

一、救助对象

本基金救助对象为年龄在0-18周岁（含18周岁）、经规范诊断符合救助范围的白血病患儿。患儿需同时满足以下条件：

（一）疾病诊断要求：经三级甲等医院（含儿童专科医院）明确诊断为急性白血病，具体类型限定为急性淋巴细胞白血病（ALL）或急性髓系白血病（非M3型，即AML非急性早幼粒细胞白血病）。诊断需包含骨髓形态学检查、免疫分型检测、细胞遗传学或分子生物学检测结果，相关报告需加盖医院公章并由主治医生签字确认。

（二）治疗阶段要求：患儿需处于诱导缓解治疗阶段或巩固维持治疗阶段。诱导缓解治疗阶段指确诊后首次接受化疗（含靶向治疗）的前6个月内（以入院治疗时间为准）；巩固维持治疗阶段指完成诱导缓解治疗后，进入周期性化疗或维持治疗的阶段（需提供主治医生出具的阶段证明）。

（三）家庭经济状况要求：患儿家庭需存在医疗费用支付困难，具体认定标准为：家庭人均可支配收入低于患儿户籍所在地或常住地上一年度居民人均可支配收入（以统计部门公布数据为准）；或家庭因支付白血病治疗费用导致自付部分超过家庭前12个月总收入的50%（需提供医疗费用票据及家庭收入证明）。城乡低保家庭、特困供养家庭、困境儿童家庭可优先纳入救助范围。

二、救助标准

根据患儿治疗阶段及家庭经济困难程度，救助金额实行差异化发放，具体标准如下：

（一）诱导缓解治疗阶段：对符合条件的患儿，一次性给予3-5万元救助金。其中，城乡低保、特困供养家庭患儿，救助金额原则上不低于5万元；其他困难家庭患儿，根据自付医疗费用（经基本医保、大病保险、商业保险等报销后的个人承担部分）的50%给予救助，最高不超过5万元。

（二）巩固维持治疗阶段：对完成诱导缓解治疗、进入维持治疗且仍需持续治疗的患儿，根据其近6个月内自付医疗费用的30%给予救助，年度救助金额不超过3万元，累计救助不超过2个年度（即维持治疗阶段最多救助6万元）。

（三）特殊情况：对经医学评估确需进行造血干细胞移植且家庭自付费用超过20万元的患儿，可申请移植阶段专项救助，经审核后一次性给予5-8万元救助金（需提供移植手术记录、费用清单及家庭经济状况补充证明）。

三、申请流程

救助申请遵循“自愿申请、逐级审核、公开透明”原则，具体流程如下：

（一）材料准备：患儿监护人（父母或其他法定监护人）需完整填写《“小天使基金”白血病救助申请表》（可从就诊医院社会工作部门或基金会合作机构领取），并准备以下材料：

1.患儿及监护人身份证明：患儿户口簿、出生医学证明（验原件收复印件）；监护人身份证、户口簿（验原件收复印件）；若监护人为非父母关系，需提供法院出具的监护权证明或公证文书。

2.疾病诊断材料：三级甲等医院出具的完整诊断证明（含骨髓检查报告、免疫分型、细胞遗传学或分子生物学检测结果）；近3个月内的血常规、肝肾功能等辅助检查报告；主治医生签字并加盖医院公章的治疗阶段证明（需注明当前治疗阶段、预计治疗周期及后续治疗方案）。

3.治疗费用证明：近12个月内的住院费用清单、门诊费用票据（需包含基本医保、大病保险、商业保险等报销凭证，标注自付金额）；若已进行造血干细胞移植，需提供移植手术记录、移植相关费用清单及报销凭证。

4.家庭经济状况证明：

-城乡低保家庭、特困供养家庭：提供《低保证》《特困人员救助供养证》（验原件收复印件）；

-非低保家庭：提供家庭所有成员的收入证明（如父母务工单位出具的工资证明、务农收入说明、无业人员的社区证明等）；家庭财产状况说明（包括房产、车辆、存款、有价证券等，需如实填写并签字承诺）；户籍所在地或常住地村（居）民委员会出具的家庭困难证明（需注明家庭人口、收入来源、因患儿治疗导致的经济负担等情况，加盖公章并由经办人签字）；

-流动人员家庭（户籍与常住地不一致）：需同时提供户籍所在地和常住地村（居）民委员会出具的困难证明，以及常住地居住证或租房合同（验原件收复印件）。

5.其他材料：监护人银行卡信息（需为监护人本人名下借记卡，注明开户银行、账号，与身份证信息一致）；若患儿为困境儿童（如父母双亡、父母重度残疾等），需提供相关证明（如死亡证明、残疾证等）。

（二）提交申请：监护人需将填写完整的申请表及材料提交至患儿就诊的三级甲等医院社会工作部门（无社会工作部门的，提交至医院医保科或医务科）。医院应在收到申请后5个工作日内完成初步审核，重点核查疾病诊断、治疗阶段及材料完整性，审核通过后在申请表上加盖医院公章，连同所有材料一并报送至患儿户籍所在地或常住地的基金会合作机构（一般为县级慈善会或基