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支架术后出血病例讨论记录范文

支架术后出血病例讨论记录

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸痛2年，加重1周”入院。患者2年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，伴胸闷、心悸，休息约5分钟后可缓解，未予重视及诊治。1周前，上述症状加重，发作频繁，休息时也可出现，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片0.5gtid及阿卡波糖片50mgtid，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖在10-13mmol/L。吸烟史30年，20支/日，已戒烟1年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

-心电图：窦性心律，V2-V5导联ST段压低0.1-0.2mV。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-25U/L）。

-血常规：血红蛋白130g/L，血小板计数180×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

-血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

-血糖：空腹血糖8.2mmol/L。

入院诊断：

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

二、治疗经过

入院后给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg顿服，之后阿司匹林肠溶片100mgqd，氯吡格雷片75mgqd双联抗血小板治疗；阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd扩张冠状动脉；美托洛尔缓释片47.5mgqd降低心肌耗氧量；氨氯地平片5mgqd控制血压；二甲双胍片0.5gtid及阿卡波糖片50mgtid控制血糖。

入院后第3天，患者在局麻下行冠状动脉造影检查，结果显示：左前降支近段狭窄90%，左回旋支中段狭窄70%，右冠状动脉中段狭窄60%。于左前降支近段植入药物洗脱支架1枚。术后继续给予上述药物治疗，并低分子肝素钙0.4ml皮下注射bid抗凝治疗。

三、出血事件发生

术后第2天，患者出现牙龈出血，少量渗血，可自行停止。同时，患者诉腹痛，呈隐痛，无恶心、呕吐。查体：腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。急查血常规：血红蛋白120g/L，血小板计数170×10?/L；凝血功能：PT13秒，APTT38秒，纤维蛋白原2.3g/L。大便潜血试验阳性。考虑为消化道出血，立即停用低分子肝素钙，复查便常规及潜血、血常规、凝血功能等指标，并请消化内科会诊。

消化内科会诊意见：建议暂禁食，给予奥美拉唑钠40mg静脉滴注bid抑制胃酸分泌，铝碳酸镁咀嚼片1.0gtid保护胃黏膜。继续密切观察患者出血情况及生命体征变化。

四、病例讨论

（一）主持人发言

主持人（心内科主任）：今天我们针对该患者支架术后出现出血的情况进行讨论，希望大家各抒己见，分析出血的原因、目前的治疗方案是否合理以及下一步的处理措施。

（二）管床医生汇报病情

管床医生：患者为老年男性，有冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病。支架术后常规给予双联抗血小板及低分子肝素抗凝治疗。术后第2天出现牙龈出血及消化道出血表现。目前已停用低分子肝素钙，给予了抑酸、保护胃黏膜等治疗。目前患者生命体征平稳，但血红蛋白较前有所下降，仍需密切观察。

（三）讨论内容

1.出血原因分析

-心内科医生A：患者出血可能与抗血小板及抗凝药物的使用有关。双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）以及低分子肝素抗凝治疗虽然是预防支架内血栓形成的重要措施，但同时也增加了出血的风险。阿司匹林可抑制血小板的环氧化酶-1（COX-1），减少血栓素A?的生成，从而抑制血小板的聚集；氯吡格雷则通过抑制血小板的ADP受体，进一步抑制血小板的活化和聚集。