晕厥病历模板范文.docxVIP

晕厥病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

突发晕厥[X]分钟。

三、现病史

患者于[具体时间]在[具体地点]无明显诱因突然出现晕厥，当时无先兆症状如头晕、心慌、黑矇等。旁人发现患者突然倒地，呼之不应，面色苍白，无抽搐、口吐白沫、大小便失禁等情况。晕厥持续约[X]分钟后自行清醒，清醒后自觉全身乏力、头晕，无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。为进一步诊治，由家属送往我院急诊，急诊以“晕厥待查”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，未进食，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间18秒。

-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均正常。

-甲状腺功能：甲状腺激素水平正常。

2.心电图检查

窦性心律，正常心电图。

3.动态心电图监测（Holter）

记录24小时心电图，未见明显心律失常及ST-T改变。

4.心脏超声检查

心脏结构及功能未见异常，各房室大小正常，室壁运动正常，瓣膜活动正常，射血分数60%。

5.头颅CT检查

头颅CT平扫未见明显异常。

6.脑电图检查

未见癫痫样放电等异常表现。

7.倾斜试验

患者平卧位，静脉输液后连接心电、血压监测，安静休息10分钟后，将检查床迅速倾斜至60°，持续45分钟。在倾斜过程中，患者未出现头晕、黑矇、晕厥等症状，心率、血压无明显变化，倾斜试验阴性。

十、初步诊断

晕厥待查：

1.神经介导性晕厥待排除

2.心源性晕厥待排除

3.脑源性晕厥待排除

十一、诊断依据

1.患者突发晕厥的临床表现：无明显诱因突然倒地，呼之不应，持续约[X]分钟后自行清醒，清醒后有全身乏力、头晕等症状。

2.既往体健，无明显基础疾病：排除了因慢性疾病导致晕厥的可能。

3.辅助检查结果：目前心电图、心脏超声、头颅CT等检查未发现明显异常，可初步排除一些严重的心脏和脑部器质性病变，但仍不能明确晕厥的病因。

十二、鉴别诊断

1.神经介导性晕厥

-常见类型有血管迷走性晕厥、情境性晕厥等。该患者虽倾斜试验阴性，但不能完全排除神经介导性晕厥，尤其是一些不典型的发作。需进一步观察患者发作时的诱