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中医内科住院病历范文(2)

一、一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

出生地：[具体出生地]

职业：[具体职业]

入院时间：[具体年月日时分]

记录时间：[具体年月日时分]

发病节气：[具体节气]

病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患者本人，若不是需说明与患者关系]

二、主诉

反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因下出现胃脘部疼痛，呈隐痛，伴胀满不适，疼痛无明显规律性，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等症状。曾于当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予“胃药”（具体药物不详）治疗后症状有所缓解，但病情时有反复。[X]天前因饮食不节（过多食用辛辣食物），上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，胀满感加剧，伴食欲不振、神疲乏力，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。现症见：胃脘部疼痛，胀满不适，痛势隐隐，得温痛减，口淡不渴，或喜热饮，纳呆，神疲乏力，大便溏薄，小便清长。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，饮食偏嗜辛辣。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏]次/分

-呼吸：[具体呼吸]次/分

-血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡，苔白腻，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。

-幽门螺杆菌检测：阳性。

2.影像学检查

-胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。

-上消化道钡餐造影：胃黏膜增粗，未见龛影及充盈缺损。

十、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以胃脘部疼痛伴胀满不适为主症，符合中医“胃脘痛”的诊断标准，故辨病为胃脘痛。

2.辨证依据

患者久病脾胃虚弱，加之饮食不节，损伤脾胃阳气。脾胃虚寒，中焦运化失常，气机不畅，故胃脘部疼痛、胀满不适；阳虚不能温煦，故痛势隐隐，得温痛减；脾阳不振，运化失职，故纳呆、神疲乏力、大便溏薄；口淡不渴，或喜热饮，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉弦细均为脾胃虚寒之象。综上，辨证为脾胃虚寒证。

十一、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛伴胀满不适[X]年，加重[X]天。

2.查体：胃脘部压痛明显。

3.辅助检查：胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶；幽门螺杆菌检测阳性。

十二、诊断

1.中医诊断

-病名：胃脘痛

-证型：脾胃虚寒证

2.西医诊断

-慢性浅表性胃炎伴糜烂

-幽门螺杆菌感染

十三、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

-与真心痛鉴别：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危