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中医康复科住院病历范文

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

发病节气：[具体节气]

二、主诉

反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因出现腰痛，疼痛呈酸痛，以腰骶部为主，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及系统治疗。此后腰痛症状时有发作，每遇劳累、受凉后复发。[具体时间]前患者不慎扭伤腰部，腰痛症状突然加重，疼痛剧烈，呈刺痛样，且向右下肢后侧放射，放射至小腿外侧及足部，伴有右下肢麻木、无力，行走困难，活动受限。在当地诊所行针灸、推拿等治疗，症状稍有缓解，但仍有疼痛。[具体天数]前患者因劳累后上述症状再次加重，为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及有毒有害物质接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活规律，无不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，子女体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.整体状况

-神志清楚，精神欠佳，面色少华，形体适中，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-皮肤色泽正常，弹性可，无皮疹、瘀斑、瘢痕，毛发分布正常，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面五官

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及椎旁肌肉压痛明显，以腰4、5及腰5骶1间隙为著，叩击痛阳性，向右侧下肢放射。右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧股神经牵拉试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，右侧小腿外侧及足部皮肤感觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

九、专科检查

1.腰椎活动度：前屈30°，后伸10°，左侧弯20°，右侧弯10°，旋转10°。腰椎前屈、后伸及向右侧弯时疼痛加重。

2.梨状肌紧张试验阴性。

3.弓弦试验阳性。

4.骨盆挤压分离试验阴性。

十、辅助检查

1.腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，腰4、5及腰5骶1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT示：腰4、5及腰5骶1椎间盘向右侧后方突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

十一、中医辨病辨证依据

患者以反复腰痛伴右下肢放射痛为主症，当属中医“腰痛病”范畴。患者年老体衰，肝肾亏虚，筋骨失养，加之腰部扭伤，气血瘀滞，经络不通，不通则痛，故见腰痛、下肢放射痛；气血运行不畅，肌肤失养，则见下肢麻木。舌暗红，苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。

十二、西医诊断依据

1.反复腰痛伴右下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

2.腰椎棘突及椎旁肌肉压痛明显，以腰4、5及腰5骶1间隙为著，叩击痛阳性，向右侧下肢放射。右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧及足部皮肤感觉减退。

3.腰椎CT示：腰4、5及腰5