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自己摔伤证明无第三方责任的范文及注意事项

自己摔伤证明无第三方责任

尊敬的[相关单位/部门]：

本人[姓名]，身份证号为[具体身份证号码]，现就本人于[具体日期]发生的摔伤事件，郑重证明此次摔伤无第三方责任，所有情况均为本人自身原因导致，以下为详细说明：

一、个人信息

我叫[姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，联系电话[具体电话号码]，居住地址为[详细居住地址]。目前我从事[职业]，日常工作生活规律。

二、摔伤事件详情

（一）事发时间

[具体日期]的[具体时间]，当时天色[描述天色情况，如晴朗、昏暗等]，周围环境[描述周围环境氛围，如安静、嘈杂等]。

（二）事发地点

事发地点位于[详细地点]，该地点是[对地点性质的描述，如公共道路、自家院子等]。此处地面状况为[描述地面情况，如干燥、湿滑、有杂物等]，周围有[描述周围的物体或设施，如树木、电线杆、栏杆等]。

（三）事发经过

在当天[具体时间]，我正[描述自己当时正在进行的行为，如行走、跑步、搬东西等]。由于[具体自身原因，如自己不小心被鞋带绊倒、未留意脚下有凸起物、身体突然失去平衡等]，导致我不慎摔倒。摔倒时，我的身体[描述身体哪个部位先着地，如膝盖、手掌、臀部等]先接触到地面，随后整个人失去平衡趴在/倒在地上。

摔倒后，我感到[描述受伤部位的疼痛感受，如剧烈疼痛、轻微刺痛等]，受伤部位主要集中在[列举受伤的具体部位，如膝盖、肘部、脚踝等]。我当时试图起身，但因疼痛难以站立，在原地停留了[具体时长]后，才慢慢借助周围物体支撑着站了起来。

三、现场情况说明

（一）现场无第三方人员

事发时，现场没有其他人员在附近。我仔细回忆，在摔倒前后的一段时间内，周围没有看到任何行人、车辆或其他可能造成我摔倒的第三方存在。周围环境相对[描述环境的人员密集程度，如空旷、冷清等]，没有人员的干扰或碰撞。

（二）现场无第三方因素干扰

现场的设施和物品均处于正常状态，没有存在明显的安全隐患或被人为破坏的迹象。例如，如果事发地点是公共道路，道路上的交通标志、路灯等设施都正常工作；如果是在室内场所，室内的家具、电器等物品摆放整齐，没有倾倒或移位的情况。没有任何第三方的行为或物品导致我摔倒，完全是我自身的疏忽或意外情况造成的。

四、证明材料

（一）医院诊断证明

事发后，我立即前往[医院名称]进行治疗。医院对我的伤情进行了详细的检查和诊断，出具了诊断证明（诊断证明编号：[具体编号]）。诊断证明显示，我的受伤情况为[详细描述受伤情况，如膝盖擦伤、肘部骨折等]，与我摔倒时的受伤部位和症状相符。该诊断证明可以作为我受伤的客观证据，证明我的受伤是由于摔倒导致的。

（二）现场照片或视频

我在摔倒后，使用手机拍摄了现场的照片（照片数量：[具体数量]，照片编号：[具体编号]）和视频（视频时长：[具体时长]，视频编号：[具体编号]）。照片和视频清晰地记录了事发地点的环境、地面状况以及我摔倒后的位置和姿势。从照片和视频中可以看出，现场没有第三方人员或物品的干扰，进一步证明了此次摔倒无第三方责任。

（三）证人证言（如有）

如果当时有证人在场，证人[证人姓名]，身份证号为[证人身份证号码]，愿意为我此次摔倒事件作证。证人在事发后第一时间赶到我身边，目睹了我摔倒后的情况。证人可以证明现场没有第三方人员对我造成伤害，我是自己不小心摔倒的。证人联系方式为[证人联系电话]，相关证人证言材料（证言编号：[具体编号]）已一并附上。

五、承诺与声明

我在此郑重承诺，以上所描述的内容均为真实情况，如有虚假陈述，我愿意承担相应的法律责任。此次摔伤事件确实是由于我自身原因导致，与任何第三方无关。我不会就此次摔伤事件向任何第三方提出索赔或追究责任的要求。

本人签字（手印）：[姓名]

日期：[具体日期]

注意事项

（一）证明内容方面

1.真实性：证明中的所有内容必须是真实发生的情况，不得虚构或夸大事实。任何虚假陈述都可能导致严重的法律后果，不仅会影响证明的有效性，还可能让自己承担相应的法律责任。在描述事件经过时，要准确回忆细节，如事发时间、地点、自身行为等，确保内容与实际情况相符。

2.完整性：证明应涵盖事件的各个方面，包括个人信息、事发详情、现场情况、证明材料等。不能遗漏重要信息，否则可能会影响证明的可信度。例如，在描述事发经过时，要详细说明自己摔倒的原因、受伤部位和症状等；在说明现场情况时，要明确指出现场无第三方人员和因素干扰。

3.准确性：使用准确的语言和数据，避免模糊不清或容易引起歧义的表述。例如，在描述时间时，要具体到年、月、日、时、分；在描述受伤情况时，要使用医学术语准确表达伤情。对于一些关键信息，如医院诊断证明编号、照片和视频编号等，要确保准确无误。

（二）证明材料方面

1.收集及时性：在摔伤