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(完整)病历书写规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.关于入院记录的完成时限，正确的是：

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内

D.患者入院后48小时内

2.首次病程记录中“初步诊断”的书写要求是：

A.仅需填写主要诊断

B.按疾病重要性排序，主次分明

C.可遗漏未明确的疑似诊断

D.无需标注诊断依据

3.手术记录应由谁在术后几小时内完成？

A.手术医师，24小时

B.第一助手，12小时

C.住院医师，48小时

D.麻醉医师，6小时

4.抢救记录的完成时限是：

A.抢救结束后6小时内

B.抢救结束后12小时内

C.抢救结束后24小时内

D.抢救结束后即时

5.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.病历中“主诉”的书写要求是：

A.可使用诊断性术语

B.需涵盖所有伴随症状

C.简明扼要，一般不超过20字

D.必须包含既往病史

7.上级医师查房记录的书写要求是：

A.住院医师书写即可，无需上级医师签名

B.主治医师首次查房应在患者入院后48小时内

C.主任医师查房间隔不超过72小时

D.仅记录阳性体征，无需分析鉴别诊断

8.电子病历系统应具备的功能不包括：

A.身份识别与权限管理

B.防篡改技术

C.自动提供所有诊断

D.数据存储与备份

9.关于病历修改，正确的做法是：

A.用修正液覆盖错误内容

B.直接删除错误部分并签名

C.在错误内容上划双线，注明修改时间并签名

D.由实习医师独立修改上级医师书写的病历

10.新生儿病历中“出生史”应包括：

A.母亲妊娠次数

B.出生时Apgar评分

C.父亲既往病史

D.家族遗传病史

11.输血治疗同意书的内容不包括：

A.输血目的

B.输血风险

C.患者经济状况

D.替代治疗方案

12.门（急）诊病历记录中“诊断”的书写要求是：

A.仅写初步诊断

B.需明确主诊断和副诊断

C.可用“待查”作为最终诊断

D.无需与检查结果关联

13.病危（重）通知书应一式几份？

A.1份

B.2份

C.3份

D.4份

14.病理检查报告应在收到标本后多久归入病历？

A.1个工作日内

B.3个工作日内

C.5个工作日内

D.7个工作日内

15.病历保存年限中，门（急）诊病历的保存时间至少为：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应遵循______、______、______、及时、完整、规范的原则。

2.首次病程记录的内容包括______、______、______和诊疗计划。

3.入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、______、______、______、专科情况、辅助检查、初步诊断等。

4.手术安全核查记录应在______、______、______三个时间点由三方共同核查并签名。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______内完成，由______主持，内容包括病情演变、抢救经过、死亡原因分析及经验教训。

6.电子病历的归档时间为患者______或______后。

7.输血记录应包括输血时间、血型、血量、______及______。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需上级医务人员审阅、修改并签名。（）

2.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）

3.主诉可以是症状、体征或检查结果，需注明时间。（）

4.现病史中无需记录与本次疾病无直接关系但仍需治疗的其他疾病。（）

5.上级医师修改病历时，应保持原记录清晰可辨，修改超过3处需重新书写。（）

6.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）

7.手术记录中可仅记录手术者姓名，无需记录助手姓名。（）

8.病危（重）通知书只需患者签名，无需家属签名。（）

9.门诊病历中“处理意见”应包括用药名称、剂量、疗程及注意事项。（）

10.病历中所有日期和时间均需使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）

四、简答题（每题6分，共30分）

1.