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遗漏根管再治疗案例分析

一、引言

根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但在临床实践中，遗漏根管的情况时有发生，这往往导致根管治疗失败，患者出现疼痛、肿胀等症状，影响治疗效果和患者的生活质量。本案例将详细分析一例遗漏根管再治疗的过程，旨在探讨遗漏根管的原因、诊断方法以及再治疗的策略和效果。

二、病例资料

患者，男性，45岁，因右下后牙反复疼痛1年余，加重1周就诊。患者自述1年前曾在当地诊所行右下后牙根管治疗，但治疗后疼痛症状仍时有发作，近1周疼痛加剧，影响进食和睡眠。口腔检查：右下第一磨牙牙冠大面积充填物，边缘密合度欠佳，叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，有瘘管形成。X线片显示：右下第一磨牙根管治疗充填影像，近中根有两根管充填，远中根仅见一根管充填，根尖周可见低密度影，边界不清。

三、诊断与分析

1.诊断：右下第一磨牙根管治疗后失败，远中根遗漏根管，根尖周炎。

2.遗漏根管原因分析

-解剖变异：下颌第一磨牙远中根根管系统复杂，存在双根管甚至三根管的情况并不少见。该患者远中根可能存在解剖变异，在初次治疗时未被发现。

-术者经验不足：初次治疗医生可能对下颌第一磨牙根管系统的复杂性认识不够，在开髓和根管探查过程中不够仔细，未能全面探查根管。

-X线片局限性：常规X线片为二维影像，可能存在重叠和遮挡，导致部分根管在X线片上显示不清，从而遗漏根管。

四、再治疗计划

1.去除原充填物：使用高速涡轮机去除右下第一磨牙原充填物，暴露根管口。

2.寻找遗漏根管：在显微镜下仔细探查远中根根管口，使用超声器械辅助清理根管，结合根管长度测量仪确定根管长度。

3.根管预备：采用逐步深入法进行根管预备，使用镍钛根管锉，将根管预备至适当的锥度和长度。

4.根管消毒：根管预备后，封入氢氧化钙糊剂进行根管消毒，1周后复诊。

5.根管充填：复诊时若患者无明显不适，根管内无渗出物，采用热牙胶垂直加压充填法进行根管充填。

6.修复治疗：根管治疗完成后，观察1-2周，若无症状，行全冠修复。

五、再治疗过程

1.去除原充填物

患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，局部麻醉生效后，使用高速涡轮机去除右下第一磨牙原充填物。由于原充填物较硬，去除过程中需小心操作，避免损伤牙体组织。去除充填物后，可见近中根两根管口，远中根仅见一根管口，与X线片表现相符。

2.寻找遗漏根管

在显微镜下，使用超声工作尖对远中根根管口周围进行清理和探查。超声器械能够有效去除根管口处的牙本质碎屑和钙化物，暴露潜在的根管口。仔细观察远中根根管口形态，发现根管口呈椭圆形，提示可能存在双根管。在根管口的近中颊侧和远中舌侧分别发现两个微小的凹陷，使用根管探针轻轻探查，有明显的阻力感，确定为遗漏的根管口。使用根管长度测量仪分别测量两根管的长度，结果显示近中颊根管长度为20mm，远中舌根管长度为19mm。

3.根管预备

采用逐步深入法进行根管预备。首先使用10、15K锉进行根管初预备，疏通根管至根尖部。然后使用镍钛根管锉，按照从小到大的顺序依次进行根管预备。在预备过程中，使用根管润滑剂，以减少根管锉的折断风险。每更换一次根管锉，用生理盐水和3%过氧化氢溶液交替冲洗根管，去除根管内的碎屑和细菌。最终将近中颊根管预备至F3（25，0.06锥度），远中舌根管预备至F2（20，0.06锥度）。根管预备完成后，再次使用根管长度测量仪测量根管长度，确认根管预备长度合适。

4.根管消毒

根管预备后，用生理盐水彻底冲洗根管，吸干根管内水分。将氢氧化钙糊剂用螺旋充填器导入根管内，直至充满整个根管。然后用暂封材料严密封根管口，嘱患者1周后复诊。

5.根管充填

1周后患者复诊，自述无明显疼痛，检查患牙叩痛（-），牙龈无红肿，瘘管已闭合。去除暂封材料，用生理盐水冲洗根管，吸干根管内水分。采用热牙胶垂直加压充填法进行根管充填。首先将主牙胶尖试尖，确认主牙胶尖能顺利到达根管根尖部，且与根管壁贴合紧密。然后使用热牙胶注射枪将加热软化的牙胶注入根管内，同时使用垂直加压器对牙胶进行垂直加压，使牙胶紧密充填根管。充填完成后，拍摄X线片，显示根管充填严密，根充物距根尖孔约0.5-1mm。

6.修复治疗

根管治疗完成后，观察2周，患者无任何不适症状。对患牙进行牙体预备，取模制作全瓷冠。试戴全瓷冠合适后，使用树脂粘接剂将全瓷冠粘固于患牙上。

六、治疗效果评估

1.临床症状评估

患者在再治疗过程中，除治疗当天有轻微疼痛外，复诊时疼痛症状逐渐减轻，直至消失。治疗后1个月、3个月、6个月复诊，患牙无叩痛，松动度消失，牙龈色泽正常，无瘘管形成，表明临床症状得到明显改善。

2.影像学评估

治疗后1个月