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乙肝病历范文

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复乏力、纳差[X]年，再发伴尿黄[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现乏力、纳差，全身疲倦感，食欲减退，进食量明显减少，无明显恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复出现，每于劳累、饮酒后加重，休息后可稍缓解。

[X]天前，患者因工作劳累后上述症状再次发作，且较前加重，同时出现尿黄如浓茶色，皮肤及巩膜黄染，无皮肤瘙痒，无白陶土样大便。伴右上腹隐痛不适，呈持续性，无放射痛，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻等。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查肝功能提示转氨酶及胆红素明显升高，以“乙肝”收入我科。自起病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大便正常，小便黄，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“伤寒、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

五、个人史

出生并生长于本地，无长期外地居住史。有饮酒史[X]年，平均每天饮白酒约[X]两，已戒酒[X]年。无吸烟史。否认毒物、放射性物质接触史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤及巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。甲状腺无肿大，气管居中。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及。Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数：6.5×10?/L

红细胞计数：4.5×1012/L

血红蛋白：130g/L

血小板计数：150×10?/L

中性粒细胞百分比：65%

淋巴细胞百分比：30%

2.肝功能

谷丙转氨酶（ALT）：580U/L

谷草转氨酶（AST）：450U/L

总胆红素（TBIL）：120μmol/L

直接胆红素（DBIL）：80μmol/L

间接胆红素（IBIL）：40μmol/L

白蛋白（ALB）：38g/L

球蛋白（GLB）：25g/L

白球比（A/G）：1.52

3.乙肝两对半

乙肝表面抗原（HBsAg）：阳性

乙肝表面抗体（抗-HBs）：阴性

乙肝e抗原（HBeAg）：阳性

乙肝e抗体（抗-HBe）：阴性

乙肝核心抗体（抗-HBc）：阳性

4.乙肝病毒DNA定量：5.6×10?copies/ml

5.凝血功能

凝血酶原时间（PT）：14秒（正常对照11-13秒）

活化部分凝血活酶时间（APTT）：35秒（正常对照25-35秒）

纤维蛋白原（FIB）：2.5g/L

6.腹部超声

肝脏大小正常，实质回声增粗、不均匀，肝内血管纹理欠清晰。胆囊大小正常，壁光滑，胆汁透声好。脾脏大小正常，回声均匀。胰腺未见明显异常。

十、初步诊断

慢性乙型病毒性肝炎（中度）

十一、诊断依据

1.患者有反复乏力、纳差[X]年，再发伴尿黄[X]天的病史。

2.体格检查发现全身皮肤及巩膜黄染，右上腹轻压痛，肝肋下2cm可触及，有轻压痛，肝区叩击痛阳性。

3.实验室检查提示肝功能异常，ALT、AST及胆红素明显升高，乙肝两对半示HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，乙肝病毒DNA定量升高。

4.腹部超声提示肝脏实质