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临床药物治疗学——常见自身免疫性疾病的药物治疗

一、类风湿关节炎

二、系统性红斑狼疮

一、类风湿关节炎（RA）

RA是累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。

其主要症状为对称性的小关节晨僵，肿痛，功能障碍，部分患者伴有低热、乏力、血管炎等。

本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。

（一）抗类风湿药物的分类

治疗的目标——除了控制症状，更为关键的是要应用改善病情的药物，延缓病情发展，避免致残。

常用药物：

非甾类抗炎药（NSAIDs）——对症，但不不能控制病情进展

改善病情的抗风湿药（DMARDs）——延缓骨破坏，但无根治作用

糖皮质激素——对症＋治病，但不良反应大！

（二）常用的药物治疗方案

1.金字塔模式——RA初发患者

一线药——NSAIDs（首选药）

二线药——DMARDs

三线药——糖皮质激素

2.下台阶模式——病情较重RA患者

第一台阶药物——糖皮质激素（三线）＋甲氨蝶呤（二线）

第二台阶药物——DMARDs

其目的是在关节出现损害之前控制病情，并缩短DMARDs的使用时间以减轻其毒副作用。目前已广泛采用。

3.锯齿型模式

确诊——DMARDs

病情加重或复发——更换DMARDs

【抗类风湿药物的分类及应用】

NSAIDs

DMARDs

糖皮质激素

作用

对症

改善病情

改善病情＋对症

指征

按需使用

必须使用

与DMARDs同时使用

应用

1种

首选甲氨蝶呤（MTX）

可2种以上联合：

MTX＋其它任意一种

为DMARDs起效前的“桥梁”作用；

或NSAIDs疗效不满意时的短期措施

常用药物

布洛芬、

萘普生、

吲哚美辛

美洛昔康

甲氨蝶呤（MTX）

柳氮磺吡啶、

羟氯喹、

来氟米特、

青霉胺、

金诺芬、

硫唑嘌呤（AZA）

环孢素（Cs）

环磷酰胺（CYC）

每日泼尼松10mg

或等效其他激素

（三）治疗药物的相互作用

1.NSAIDs与小剂量阿司匹林（保护心脏）同服

——会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。

2.布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用

——会降低阿司匹林的心脏保护作用。

其他传统NSAIDs也可能有此现象。选择性NSAIDs不影响阿司匹林的抗凝作用。

3.不宜同时服用一种以上的NSAIDs

4.糖皮质激素与MTX合用可加重后者的毒性，故应减少MTX的用量。两药长期合用有可能引起膀胱移行细胞癌，应定期作尿液检查。糖皮质激素与CTX合用可增强免疫抑制作用。

5.几乎所有的NSAIDs都能抑制MTX经肾排泄，增加其毒性，老人、肾衰者及叶酸耗竭者易受影响，老人和肾功能不全者慎用。

——会增加其不良反应。

6.选药个体化。

【NSAIDs分类】

非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂

⊙布洛芬◎洛索洛芬

⊙萘普生◎依托度酸

⊙萘丁美酮◎美洛昔康

⊙吲哚美辛◎尼美舒利

⊙双氯芬酸◎塞来昔布

使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎时，为预防其胃肠副作用常并用

A.钙剂

B.维生素K

C.羟氨苄青霉素

D.碱性药

E.质子泵抑制剂

??

『正确答案』E

类风湿性关节炎伴轻～中度疼痛患者应首选

A.布洛芬

B.曲马多

C.透明质酸钠

D.对乙酰氨基酚

E.糖皮质激素

??

『正确答案』D

类风湿关节炎的药物治疗中，抗风湿药物首选

A.甲氨蝶呤

B.柳氮磺胺吡啶

C.来氟米特

D.青霉胺

E.环抱素

??

『正确答案』A

【单选题】

关于类风湿性关节炎，错误的是

A.NSAIDs必须与DMARDs联合使用

B.药物剂量应个体化

C.联合使用2种NSAIDs

D.老年人宜选用半衰期短的NSAIDs

E.有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂

??

『正确答案』C

类风湿关节炎的糖皮质激素治疗，错误的为

A.为达到良好的效果，尽量使用负荷剂量

B.使用糖皮质激素时，需同时补充钙剂和维生素D

C.小剂量使用

D.短期使用

E.密切监测血压及血糖变化

??

『正确答案』A

二、系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。

（一）药