医院医保基金使用内部管理制度.docxVIP

医院医保基金使用内部管理制度

一、总则

为规范我院医保基金的使用与管理，切实保障医保基金安全、有效、合理运行，维护参保人员合法权益，促进医院健康可持续发展，根据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定，结合本院实际，特制定本制度。

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有参与医保基金使用、管理、审核、结算等相关工作的人员。医保基金使用管理遵循“合法合规、安全有效、公开透明、权责清晰、持续改进”的原则，坚持以患者为中心，以质量为核心，严格执行医保政策，杜绝违规行为。

二、组织领导与职责分工

医院成立医保管理委员会，由院长担任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务、质控、医保、财务、信息、药剂、护理等相关部门负责人及临床科室代表。医保管理委员会是医院医保基金使用管理的最高决策机构，负责统筹协调、政策解读、制度审定、重大问题决策及监督考核。

医保管理部门（或指定负责医保工作的科室）作为日常管理机构，具体负责医保政策的传达与培训、医保基金使用的日常监督与指导、医保数据的分析与反馈、医保违规行为的调查与处理建议、以及与医保经办机构的沟通协调。

各临床、医技科室主任是本科室医保基金使用管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习医保政策，严格执行医保规定，规范医疗服务行为，审核本科室医保病历及费用，及时整改医保管理中发现的问题。科室应指定专人（通常为医保联络员或质控员）协助主任开展日常医保管理工作。

医务部门负责监督临床诊疗行为的规范性与合理性，将医保管理要求纳入医疗质量控制体系。质控部门负责将医保基金使用合规性作为医疗质量考核的重要内容。财务部门负责医保基金的结算、核算与财务管理，确保医保资金的安全与完整。信息部门负责医保信息系统的维护与升级，保障医保数据的准确、安全传输与存储，为医保管理提供技术支持。

三、医保基金使用规范与管理

（一）医疗服务行为规范

严格遵守临床诊疗指南、临床路径及相关医疗技术操作规范，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。严禁虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换药品耗材或诊疗项目等骗取医保基金的行为。

诊断依据：住院患者入院诊断、出院诊断必须有充分的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查等客观依据支持。诊断变更需有明确记录。

药品使用：严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及地方相关规定执行。优先选用甲类药品，合理使用乙类药品，严格控制自费药品的使用比例，并向患者履行告知义务。处方用药应与诊断相符，剂量、疗程符合诊疗规范。

检查检验：根据患者病情需要合理开具检查检验项目，避免不必要的重复检查和过度检查。检查检验结果应与疾病诊断相关，并作为诊疗决策的依据。

诊疗项目：严格执行医保诊疗项目目录规定，不得超范围、超适应症使用。特殊诊疗项目、高值医用耗材的使用需符合相关规定，并按要求履行审批或备案手续。

医疗服务设施：严格按照医保规定的医疗服务设施范围和支付标准提供服务，如床位费等。

病历管理：病历书写必须规范、及时、准确、完整、真实。各项记录应能清晰反映患者病情变化、诊疗过程、用药依据及检查结果。医保相关的医疗文书（如处方、检查单、治疗单、费用清单等）应与病历记录保持一致。

（二）医疗收费与价格管理

严格执行国家和地方政府规定的医疗服务价格政策，严禁自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等行为。

收费项目：所有收费项目必须是经物价部门批准的合规项目，确保收费项目与实际服务相符。

价格公示：在显著位置公示主要医疗服务项目、药品及耗材价格，接受患者和社会监督。

费用清单：为患者提供每日费用清单，做到收费项目清晰、金额准确，患者有疑问时应耐心解释。

（三）支付方式改革下的医保管理

积极适应并参与医保支付方式改革（如DRG/DIP等），加强临床路径管理，规范诊疗行为，提升医疗服务效率和质量。

临床路径管理：大力推行临床路径，引导医务人员按照标准流程开展诊疗，控制不合理医疗费用增长。

成本管控：在保证医疗质量的前提下，加强成本核算与控制，提高资源利用效率。

数据分析：定期对DRG/DIP分组、权重、费用等数据进行分析，及时发现问题，调整管理策略。

（四）医保结算与报销管理

严格执行医保结算政策和流程，确保医保基金的及时、准确结算。

医保患者身份核验：严格核对医保患者身份信息，防止冒名就医、虚假住院。

费用上传与审核：确保医保结算数据的真实、准确、完整，及时上传至医保经办机构。医保管理部门应加强对上传数据的事前或事中审核。

医保对账：定期与医保经办机构进行对账，确保医保基金回款准确无误。

（五）医保基金使用的监督检查与考核

建立健全医保基金使用的内部监督检查机制，将医保基金使用管理纳入医院绩效考核体系。

日常监督：医保管理部门定期或不定期对临床科室医保政策执行情况、病历质量、收费情