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校园欺凌学校调查表(范文)

校园欺凌学校调查表

一、学生基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您所在的年级是？

A.初一

B.初二

C.初三

D.高一

E.高二

F.高三

3.您所在的班级是？

A.普通班

B.重点班

4.您是否为住校生？

A.是

B.否

二、校园欺凌认知情况

1.您是否了解校园欺凌的定义？

A.非常了解

B.了解一些

C.不太了解

D.完全不了解

2.您认为以下哪些行为属于校园欺凌？（可多选）

A.言语辱骂、嘲笑、起侮辱性绰号

B.故意排挤、孤立同学

C.肢体暴力，如殴打、推搡、踢踹等

D.恶意传播谣言、隐私或虚假信息

E.网络暴力，如在社交平台上发布诋毁、威胁他人的言论

F.索要财物

G.强迫他人做不愿意做的事情

3.您是通过哪些途径了解到校园欺凌相关信息的？（可多选）

A.学校开展的安全教育课程

B.电视、网络等媒体报道

C.家长的教育

D.同学之间的交流

E.书籍、报刊等资料

三、校园欺凌经历情况

1.在您的校园生活中，是否亲身经历过校园欺凌？

A.是

B.否

如果选择“是”，请继续回答以下问题：

（1）欺凌行为发生的频率是？

A.偶尔（1-2次）

B.有时（3-5次）

C.经常（5次以上）

（2）欺凌行为持续的时间是？

A.一周以内

B.一个月以内

C.一个月以上

（3）实施欺凌的主体是谁？（可多选）

A.同班同学

B.同年级其他班级同学

C.高年级同学

D.低年级同学

（4）欺凌的形式主要是？（可多选）

A.言语欺凌

B.肢体欺凌

C.社交欺凌（排挤、孤立等）

D.网络欺凌

E.财物勒索

（5）欺凌行为发生的地点主要在哪里？（可多选）

A.教室

B.操场

C.食堂

D.宿舍

E.校园角落（如楼梯间、厕所等）

F.上学或放学路上

（6）您当时的处理方式是？（可多选）

A.默默忍受

B.反抗（言语或肢体反抗）

C.告诉老师

D.告诉家长

E.找朋友帮忙解决

F.报警

（7）对于您的处理方式，结果如何？

A.欺凌行为停止

B.欺凌行为有所减轻

C.欺凌行为依旧存在

D.情况变得更糟

2.在您的校园生活中，是否目睹过校园欺凌事件？

A.是

B.否

如果选择“是”，请继续回答以下问题：

（1）您目睹的欺凌行为发生的频率是？

A.偶尔（1-2次）

B.有时（3-5次）

C.经常（5次以上）

（2）您目睹的欺凌行为持续的时间是？

A.一周以内

B.一个月以内

C.一个月以上

（3）实施欺凌的主体是谁？（可多选）

A.同班同学

B.同年级其他班级同学

C.高年级同学

D.低年级同学

（4）欺凌的形式主要是？（可多选）

A.言语欺凌

B.肢体欺凌

C.社交欺凌（排挤、孤立等）

D.网络欺凌

E.财物勒索

（5）欺凌行为发生的地点主要在哪里？（可多选）

A.教室

B.操场

C.食堂

D.宿舍

E.校园角落（如楼梯间、厕所等）

F.上学或放学路上

（6）您当时的做法是？（可多选）

A.直接上前制止

B.告诉老师

C.告诉家长

D.拍照或录像留存证据

E.默默走开，当作没看见

F.加入欺凌者一方

（7）对于您的做法，结果如何？

A.欺凌行为停止

B.欺凌行为有所减轻

C.欺凌行为依旧存在

D.自己受到了欺凌者的威胁

四、学校对校园欺凌的处理情况

1.您认为学校是否重视校园欺凌问题？

A.非常重视

B.比较重视

C.一般

D.不太重视

E.完全不重视

2.学校是否制定了关于校园欺凌的相关规章制度？

A.是

B.否

3.学校是否开展过校园欺凌相关的宣传教育活动？

A.经常开展

B.偶尔开展

C.从未开展

4.如果发生校园欺凌事件，您认为学校的处理方式是否得当？

A.非常得当

B.比较得当

C.一般

D.不太得当

E.完全不得当

5.您认为学校处理校园欺凌事件的效率如何？

A.很高

B.比较高

C.一般

D.比较低

E.很低

6.您对学校处理校园欺凌事件的结果是否满意？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.完全不满意

7.您认为学校在处理校园欺凌事件时存在哪些问题？（可多选）

A.处理不及时

B.处理方式简单粗暴

C.对欺凌者的惩罚力度不够

D.对受害者的关心和保护不足

E.缺乏后续的跟踪和辅导

F.处理过程不透明

G.其他（请注明）

五、家庭对校园欺凌的影响

1.您的父母关系如何？

A.非常和睦

B.比较和睦

C.一般

D.不太和睦

E.经常吵架、打架

2.您的父母平时是否关注您在学校的情