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临床冠脉介入操作规范及临床案例

引言

冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病治疗的重要手段，已在临床广泛应用。其通过心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，从而改善心肌血流灌注，缓解症状并改善预后。然而，作为一项有创操作，其技术要求高，风险亦不容忽视。规范的操作流程、严谨的病例选择与评估、精细的术中操作以及完善的围手术期管理，是保证治疗效果、降低并发症发生率的核心要素。本文旨在结合临床实践，阐述冠脉介入的操作规范要点，并通过具体案例进行分析，以期为临床工作者提供参考。

临床冠脉介入操作规范

一、术前准备与评估

术前准备的充分与否直接关系到手术的成败与患者的安全。这不仅包括对患者病情的全面了解，也涵盖了患者的心理准备及手术团队的协作。

1.病例选择与适应症评估：严格掌握PCI的适应症与禁忌症是首要前提。对于稳定性冠心病患者，应综合考虑症状、心肌缺血证据、病变严重程度及患者整体情况，权衡介入治疗的获益与风险。对于急性冠脉综合征（ACS）患者，需根据指南推荐的时机（如急诊、早期或延迟）进行血运重建。

2.全面病史采集与体格检查：详细询问患者有无出血性疾病史、抗凝药物使用史、过敏史（尤其是对比剂过敏史）、肝肾功能状况等。体格检查应重点关注生命体征、心肺体征及外周血管搏动情况，以评估整体循环状态及穿刺入路条件。

3.术前辅助检查：除常规心电图、心肌酶学检查外，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查必不可少。心脏超声可评估心功能及结构。对于复杂病例，可能还需要进一步的影像学评估。

4.知情同意：术前必须向患者及家属详细解释手术目的、预期获益、可能的风险及替代治疗方案，确保其充分理解并签署知情同意书。沟通过程中应耐心解答疑问，缓解患者紧张情绪。

5.术前用药：根据患者情况，术前应规范使用抗血小板药物（如阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂）、他汀类药物等。对于ACS患者，更应强调术前强化抗血小板治疗的重要性。同时，需评估对比剂肾病风险，对高危患者采取预防措施，如充分水化。

6.器械准备与团队协作：手术团队应提前规划手术方案，准备合适的介入器械。导管室护士及技师需确保设备运转正常，抢救药品及器械到位。

二、术中操作关键步骤与要点

术中操作是PCI的核心环节，每一步都需要精细、准确，同时密切关注患者的生命体征及术中反应。

1.穿刺与血管入路：常用入路包括桡动脉、股动脉等。穿刺过程应遵循标准流程，避免反复穿刺造成血管损伤。成功穿刺后，妥善置入鞘管，注意肝素化。桡动脉入路因其并发症少、恢复快等优点，已成为首选。

2.冠脉造影：造影是明确冠脉病变的基础。应多角度投照，全面显示冠脉主干及其分支，清晰评估病变部位、狭窄程度、长度、形态、有无钙化、血栓等。操作中注意避免导管对冠脉开口的刺激，防止冠脉痉挛或夹层。

3.病变评估与策略制定：基于造影结果，结合患者临床情况，对病变进行危险分层（如简单病变或复杂病变）。对于复杂病变，可能需要血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）等腔内影像学技术进一步评估病变性质、斑块负荷、血管直径及参考血管直径，以指导治疗策略的制定和器械选择。

4.介入治疗操作：

*导引导管选择与到位：根据靶血管解剖特点选择合适型号的导引导管，要求支撑力足够且同轴性好，到位过程应轻柔，避免损伤冠脉开口。

*导丝操作：导丝的选择和操控是通过病变的关键。应根据病变特性（如慢性闭塞、钙化、弯曲等）选择合适的导丝，操作时强调“全程透视、轻柔推进、感知阻力”，确保导丝走行于真腔。

*球囊预扩张：选择合适直径和长度的球囊，以适中压力进行预扩张，充分扩张狭窄病变，为支架植入创造条件。注意避免过度扩张导致血管夹层或破裂。

*支架选择与植入：支架直径应参考造影或腔内影像测量结果，确保与血管直径匹配；支架长度应能完全覆盖病变。推送支架时注意保持导丝位置稳定，准确定位后释放支架，释放压力应遵循推荐标准，确保支架充分膨胀贴壁。对于复杂病变，可能需要采用特殊技术，如支架内球囊后扩张、双支架技术等。

*术后造影评估：支架植入后，需多角度造影评估支架贴壁情况、有无残余狭窄、夹层、血栓等并发症。必要时结合腔内影像确认效果。

5.并发症的识别与处理：术中应密切观察，及时识别可能的并发症，如冠脉夹层、穿孔、急性闭塞、支架血栓、心包填塞、血管迷走反射、对比剂过敏等，并迅速采取有效的处理措施。

三、术后管理与随访

术后管理是确保PCI疗效、预防并发症的重要环节，同样需要规范化。

1.即刻监护：患者返回病房后，应密切监测生命体征、心电图变化，观察穿刺部位有无出血、血肿，足背动脉或桡动脉搏动情况。

2.抗凝与抗血小板治疗：术后抗血小板治疗方案需根据患者情况个体化制定，强调双联抗血小板治疗（DA