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三级医院护理质量自查自评手册

前言

护理质量是医院医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全和就医体验。为持续提升我院护理服务质量与安全水平，规范护理行为，强化护理人员的质量意识与责任意识，特制定本手册。本手册旨在为各科室及护理单元开展护理质量自查自评工作提供系统性的指导框架与实用工具，以期通过常态化、规范化的自查自评，及时发现问题、分析原因、落实改进，形成持续改进的良性循环，最终保障患者安全，提升整体护理服务品质。

本手册适用于我院全体护理人员，各科室可结合专业特点与实际情况，在本手册基础上进行细化与调整，但核心原则与基本要求应严格遵循。

一、自查自评组织与管理

（一）组织架构

1.医院层面：护理部为护理质量自查自评工作的牵头管理部门，负责制定全院护理质量控制目标、标准与计划，组织对各科室自查工作的督导与抽查，汇总分析全院护理质量数据，并向医院质量管理委员会汇报。

2.科室层面：各科室护士长为本科室护理质量自查自评工作的第一责任人，负责组建科室护理质量控制小组（成员可包括高年资护士、专科护士等），制定本科室自查实施细则，定期组织自查活动，记录、分析自查结果，并落实整改措施。

3.个人层面：每位护理人员均有责任参与本科室的质量自查活动，主动发现日常工作中存在的质量与安全隐患，并积极参与整改。

（二）基本原则

1.以患者为中心：始终将患者安全与需求放在首位，自查自评工作应围绕如何更好地服务患者、保障患者安全展开。

2.全面性与重点性相结合：自查范围应覆盖护理工作的各个环节，同时需突出对重点部门（如手术室、ICU、急诊科等）、重点人群（如危重患者、老年患者、儿童患者等）、重点环节（如用药安全、输血安全、院内感染控制等）的质量控制。

3.客观性与真实性：自查数据与结果应客观反映实际情况，避免主观臆断与弄虚作假。

4.过程与结果并重：不仅关注护理工作的最终结果，更要重视过程管理，分析影响结果的各个环节因素。

5.持续改进：自查自评的目的在于发现问题并持续改进，而非简单追责。对发现的问题应建立有效的整改追踪机制。

（三）周期与频次

1.日常自查：护理人员在日常工作中应随时进行自我检查与相互监督。

2.科室周/月度自查：科室质控小组应每周或每月至少组织一次针对性的自查活动，可采用抽查、现场查看、资料查阅、提问等多种形式。

3.专项自查：根据医院统一部署或科室工作重点、薄弱环节，不定期开展专项质量自查。

4.年度总结评估：年底对全年自查自评工作进行总结，评估成效，分析存在的共性问题，为下一年度质量改进计划提供依据。

二、自查自评核心内容与标准

（一）患者安全目标落实情况

1.患者身份识别：严格执行查对制度，至少使用两种身份识别方式（如姓名、病历号），确保对正确的患者实施正确的诊疗护理操作。重点关注手术、输血、特殊检查治疗前的身份核对。

2.用药安全：规范药品管理，严格执行“三查七对”制度，关注高警示药品、相似药品的存放与使用，确保用药剂量、途径、时间准确无误。鼓励主动上报用药错误，分析原因并改进。

3.手术安全核查：严格遵守手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同核对患者信息、手术方式、手术部位等。

4.预防和减少健康照护相关感染：严格执行手卫生规范，落实标准预防措施，正确使用防护用品，规范处置医疗废物，关注重点部位感染（如导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染等）的预防与控制。

5.预防和减少患者跌倒、坠床、压力性损伤等意外伤害：对患者进行风险评估，根据评估结果采取有效的预防措施，如使用床档、约束带（需有医嘱并做好记录）、防滑设施、定时翻身等，并对患者及家属进行安全教育。

6.危急值报告与处理：确保危急值信息传递及时、准确，医护人员接获危急值后能迅速采取相应处理措施，并记录完整。

7.不良事件上报与分析：建立非惩罚性不良事件上报制度，鼓励主动上报。对发生的不良事件进行根本原因分析（RCA），制定并落实改进措施，防止类似事件再次发生。

（二）基础护理与专科护理质量

1.基础护理：评估患者清洁、舒适、营养、排泄、活动等基本需求的满足情况，如晨晚间护理、口腔护理、协助进食进水、翻身叩背等措施是否到位，是否体现人文关怀。

2.病情观察：护理人员是否能运用专业知识和技能，密切观察患者病情变化，准确判断，并及时报告医师。

3.治疗性操作：各种注射、输液、吸氧、导尿、吸痰等治疗性操作的规范性、无菌性，操作前的告知与解释，操作后的观察与记录。

4.专科护理：根据不同科室特点，评估专科护理措施的落实情况，如产科的母婴护理、心内科的心血管疾病护理、神经内科的脑血管疾病护理等，是否符合专科护理指