高级职称医师考试真题及答案解析.docxVIP

高级职称医师考试练习题及答案解析

一、案例分析题（40分）

患者男性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴夜间不能平卧3天”入院。既往有高血压病史15年（最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史10年（二甲双胍0.5gtid联合格列美脲2mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L），吸烟史40年（20支/日），已戒烟5年。

5年前无诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未规律诊治。近3年症状逐渐加重，爬2层楼即感气促，伴双下肢轻度水肿，自行间断服用“氢氯噻嗪”后缓解。3天前因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，夜间平卧时气促明显，需高枕卧位，无胸痛、咯血，无发热。

查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右上肢）；神清，半卧位，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音，右下肺呼吸音减弱；心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导；腹软，肝肋下3cm，质韧，无压痛；双下肢凹陷性水肿（++）。

辅助检查：血常规：WBC9.2×10?/L，N78%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；NT-proBNP8200pg/mL（参考值＜300pg/mL）；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；肝肾功能：ALT45U/L，AST38U/L，Scr110μmol/L（基线90μmol/L），BUN8.5mmol/L；心肌酶：CK-MB15U/L，cTnI0.03ng/mL（＜0.04ng/mL）；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T段压低（V3-V6导联）；胸部X线：双肺纹理增粗，肺门影增大，右下肺可见片状模糊影，心影增大呈“靴型”；心脏彩超：左心室舒张末内径62mm（正常35-55mm），左心室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），二尖瓣反流（中度），室间隔及左室后壁厚度13mm（正常9-11mm），左心房内径45mm（正常＜40mm）；痰培养：肺炎链球菌（敏感）。

问题：

1.请给出该患者的完整诊断（需包含病因、病理解剖、病理生理及并发症诊断）。（10分）

2.分析患者此次病情加重的诱因及依据。（8分）

3.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。（8分）

4.请制定初始治疗方案（需说明具体药物、剂量及调整原则）。（14分）

二、简答题（30分）

1.简述2022年ACC/AHA/HFSA《心力衰竭管理指南》中射血分数降低性心力衰竭（HFrEF）的分期与治疗目标。（10分）

2.列举抗心律失常药物VaughanWilliams分类中Ⅰ类药物的亚类及代表药物，并简述各亚类的电生理作用特点。（10分）

3.试述急性肺血栓栓塞症（PTE）的“三主征”及Wells评分的临床意义。（10分）

三、论述题（30分）

结合2020年ESC《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南》，论述STEMI患者从急诊就诊到出院的多学科协作管理流程，并分析关键时间节点的临床意义。

答案及解析

一、案例分析题答案及解析

1.完整诊断（10分）

（1）病因诊断：高血压性心脏病（长期高血压病史，心脏彩超提示左室肥厚及扩大）；2型糖尿病（明确糖尿病史及血糖控制情况）；社区获得性肺炎（受凉后咳嗽、咳痰，右下肺片状影，痰培养肺炎链球菌阳性）。

（2）病理解剖诊断：左心室扩大（舒张末内径62mm）；左心室肥厚（室间隔及左室后壁厚度13mm）；中度二尖瓣反流（心脏彩超提示）；右下肺肺炎（胸部X线提示）。

（3）病理生理诊断：慢性射血分数降低性心力衰竭（HFrEF，LVEF38%）急性加重（近期症状恶化，NT-proBNP显著升高，出现夜间阵发性呼吸困难及颈静脉怒张等体循环淤血表现）；心功能Ⅳ级（NYHA分级，不能平卧）。

（4）并发症诊断：肝淤血（肝肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性）；肾功能不全（Scr较基线升高，BUN升高，考虑心肾综合征）；糖尿病血糖控制不佳（空腹及餐后血糖均高于目标值）。

解析：诊断需遵循“病因-病理解剖-病理生理-并发症”的逻辑链。患者有长期高血压病史，导致左室压力负荷增加，最终出现左室肥厚、扩大及收缩功能下降（HFrEF），符合高血压性心脏病的演变过程。此次因肺炎（感染）诱发心衰急性加重，需同时诊断肺部感染。心功能分级依据NYHA标准，患者不能平卧为Ⅳ级。

2.病情加重诱因及依据（8分）

诱因：社区获得性肺炎（感染）。

依据：①患者有受凉史，出现咳嗽、咳