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安全防护设施验收表

一、基本信息

项目名称

[XXX工程（如XX住宅楼项目/XX市政道路工程/XX厂房建设项目）]

验收部位

[具体位置，如“3#楼5层东侧外脚手架”“地下室基坑周边”“施工现场临时用电配电箱区域”“塔吊基础及附墙装置”等]

设施类别

□脚手架（落地式/悬挑式/附着式）□基坑支护（放坡/排桩/土钉墙等）□临边/洞口防护（楼梯口/电梯井口/预留洞口/楼层临边）□高处作业防护（操作平台/吊篮/安全网）□临时用电设施（配电箱/电缆/接地装置）□起重机械（塔吊/施工升降机/物料提升机）□安全网（密目网/平网）□其他（请注明：_________）

验收日期

[XXXX年XX月XX日]

施工单位

[XXX公司XX项目部]（负责人：_________，联系电话：_________）

监理单位

[XXX监理公司]（监理工程师：_________，联系电话：_________）

验收参与人员

施工单位：[安全员_________、架子工班长_________、技术员_________]监理单位：[监理工程师_________]其他：[_________]（如设计代表、设备厂家技术员等）

二、验收依据

1.《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）

2.《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80）

3.《建筑基坑支护技术规程》（JGJ120）

4.《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46）

5.《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ196）

6.《建设工程安全生产管理条例》及相关地方标准/企业安全管理制度

三、设施概况（简述安装位置、用途及关键参数）

设施名称

安装位置

主要用途

关键参数（示例）

落地式脚手架

3#楼1-5层外立面（高度18m）

结构施工外防护及操作平台

立杆纵距1.5m，横距1.0m，步距1.8m；扫地杆距地≤200mm；连墙件2步3跨设置（每层）

基坑支护（排桩）

5#楼地下室基坑（深度6m）

防止基坑边坡坍塌

桩径800mm，间距1.2m，桩顶设置冠梁（截面400×300mm）；锚索长度15m，间距1.5m×1.5m

临边防护栏杆

3#楼5层楼梯口/电梯井口

防止人员坠落

栏杆高度1.2m，立杆间距≤2m，下设挡脚板（高度≥180mm）；采用φ48×3.0mm钢管固定

密目安全网

脚手架外侧/结构临边

防止物体打击及人员坠落

网目密度≥2000目/100cm2，阻燃性能符合GB5725标准；绑扎牢固无破损

配电箱（一级箱）

施工现场总配电房

施工现场临时用电总控制

防护等级IP44，接地电阻≤4Ω；漏电保护器参数≤30mA/0.1s；电缆截面≥VV22-4×35+1×16mm2

四、验收内容及标准（逐项检查）

（一）通用验收要求（所有设施均需检查）

检查项目

验收标准

检查结果（合格√/不合格×）

备注（问题描述）

材料质量

构件（钢管/扣件/钢丝绳等）无变形、无裂纹、无锈蚀；安全网无破损、无老化；配电箱为铁质/阻燃材料，标识清晰。

如：钢管壁厚不足2.75mm（标准≥2.75mm）

安装规范性

严格按专项方案及规范要求安装（如脚手架立杆间距、基坑支护锚索长度、防护栏杆高度等）。

如：脚手架步距实际为2.0m（方案要求1.8m）

稳定性及连接可靠性

构件连接牢固（如扣件拧紧力矩≥40N·m，螺栓紧固到位）；基础坚实（如脚手架立杆底部垫板≥50mm厚，基坑支护桩顶冠梁与土体密实）。

如：连墙件缺失（方案要求2步3跨设置）

防护功能完整性

防护设施覆盖全面（如临边无遗漏、安全网无空隙）、警示标识齐全（如“当心坠落”“禁止攀爬”）。

如：电梯井口未设置防护门

电气安全（仅限用电设施）

配电箱接地/接零可靠，漏电保护器灵敏，电缆无破损，开关箱“一机一闸一漏一箱”。

如：漏电保护器参数为50mA（标准≤30mA）

（二）专项验收内容（根据设施类别选择对应项）

1.脚手架（落地式/悬挑式）

检查项目

验收标准

检查结果

备注

立杆基础

立杆底部设垫板（≥50mm厚木板/钢垫板），地基平整坚实（无沉降）；悬挑架悬挑梁锚固端长度≥1.25倍悬挑长度。

如：垫板厚度仅30mm（不达标）

纵横向水平杆

纵向水平杆设于立杆内侧，长度≥3跨；横向水平杆（小横杆）贴近立杆布置，与立杆扣接牢固。

如：小横杆间距＞1m（标准≤0.75m）

剪刀撑

连续设置（角度45°~60°），覆盖整个架体外侧及两端；每道剪刀撑宽度≥4跨（且≥6m）。

如：剪刀撑间断设置（未连续）

连墙件

2步3跨设置（刚性连接），与建筑结构可靠固定（如预埋钢管+扣件）。

如：连墙件仅1步2跨（间距过大）

脚手板

满铺、铺稳（无探头板），探头板长度≤150mm；材质符合要求（木脚手板厚度≥5