医疗质量管理委员会工作计划.docxVIP

医疗质量管理委员会工作计划

一、指导思想

以国家相关法律法规及行业规范为指引，紧密围绕医院年度中心工作，坚持以患者为中心，以质量安全为核心，以持续改进为手段。通过健全质量管理体系，强化制度落实，深化过程管控，提升医疗服务内涵，保障医疗安全，努力为患者提供优质、高效、安全的医疗服务，促进医院医疗质量与安全管理水平再上新台阶。

二、工作目标

1.医疗质量水平稳步提升：核心医疗质量指标持续优化，重点专科建设与医疗技术应用水平得到有效提高。

2.医疗安全保障持续加强：医疗不良事件发生率控制在较低水平，重大医疗安全事件得到有效预防和妥善处置。

3.医疗服务效率与患者体验改善：优化服务流程，缩短患者等候时间，提升患者就医满意度。

4.医疗质量安全管理体系更加完善：各级质控组织职责明确，运行高效，质量改进机制常态化、规范化。

5.全员质量安全意识显著增强：形成“人人关注质量、人人参与管理”的良好氛围。

6.不良事件上报与分析改进机制有效运行：鼓励主动上报，提升根本原因分析能力，实现闭环管理。

三、主要工作任务与措施

（一）持续强化医疗核心制度的落实与监管

1.制度再学习与培训：定期组织全院及科室层面的医疗核心制度专题学习与解读，确保医务人员熟练掌握并准确执行。重点关注新晋人员、轮转人员的制度培训与考核。

2.常态化督导检查：委员会将联合各质控小组，采用定期检查与不定期抽查相结合、专项检查与全面检查相结合的方式，对核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查等）的执行情况进行督导。检查结果与科室及个人绩效考核挂钩。

3.重点环节管控：针对围手术期、围产期、急危重症救治、药物使用、输血安全、院感防控等重点环节，制定专项检查方案，强化过程管理，降低风险。

（二）深化医疗质量安全指标体系应用与改进

1.指标动态监测：完善医疗质量安全指标监测体系，明确各指标的责任科室与数据来源，确保数据的真实性、准确性和及时性。定期对关键指标（如平均住院日、术前平均住院日、并发症发生率、医院感染率等）进行收集、汇总与分析。

2.数据分析与反馈：每季度召开质量安全分析会，对监测数据进行深入剖析，识别质量薄弱环节和潜在风险，形成分析报告并向相关科室反馈。

3.PDCA循环改进：针对分析发现的问题，指导相关科室运用PDCA等质量管理工具开展持续改进项目，追踪改进效果，确保问题得到有效解决。

（三）加强重点专科与薄弱环节质量管控

1.重点专科质量提升：协助重点专科制定年度质量提升计划，加强对重点专科医疗技术临床应用能力、科研能力及医疗质量指标的监测与评估，推动其发挥引领示范作用。

2.薄弱科室帮扶：对质量安全指标表现不佳或发生不良事件较多的科室，进行重点帮扶与指导，分析原因，制定整改措施，并跟踪落实情况。

3.新技术、新项目准入与监管：严格执行新技术、新项目临床应用管理办法，加强准入评估、过程监管和效果评价，确保医疗技术应用安全。

（四）提升医疗安全风险防范与应急处置能力

1.不良事件管理：优化医疗安全（不良）事件上报系统，鼓励主动上报，对上报事件进行分类统计、根本原因分析（RCA），并将分析结果应用于改进实践，形成“上报-分析-改进-反馈”的闭环管理。

2.应急预案与演练：定期组织修订各类医疗安全应急预案，每年至少开展两次针对性的应急演练（如大规模伤员救治、突发传染病疫情等），提升医务人员应急处置能力和科室间协同配合能力。

3.医患沟通能力培养：加强医务人员医患沟通技巧培训，规范沟通流程与记录，预防和减少医疗纠纷的发生。

（五）优化医疗服务流程，改善患者就医体验

1.流程梳理与优化：组织相关科室对门诊、急诊、住院等关键服务流程进行梳理，找出瓶颈问题，提出优化方案并推动实施，如优化预约诊疗服务、缩短检查等候时间等。

2.患者体验评价：通过多种渠道（如满意度调查、出院患者随访、意见箱等）收集患者反馈，及时了解患者需求与期望，针对突出问题进行改进。

3.人文关怀融入：倡导以患者为中心的服务理念，加强医务人员人文素养培训，提升医疗服务的温度与内涵。

（六）推动医疗质量安全信息化建设与应用

1.信息系统支持：推动电子病历、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等信息系统在质量控制中的深度应用，实现质量数据的自动抓取与分析。

2.质量看板建设：探索建立医疗质量安全电子看板，实时展示关键指标数据，便于各科室动态掌握本科室质量状况。

（七）加强培训教育与文化建设

1.常态化质量安全教育：将医疗质量安全知识纳入医务人员继续教育和岗前培训内容，定期组织质量安全案例分享、专题讲座等活动。

2.质量管理工具推广：普及PDCA、鱼骨图、流程图等质量管理工具的应用培训，提升