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医院病历管理规范及质量控制措施

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员业务能力的综合反映，更是处理医疗纠纷、进行医学研究、实施医疗保险的重要法律依据。因此，建立健全医院病历管理规范，强化病历质量控制，对于提升医疗服务内涵、保障医患双方合法权益具有至关重要的现实意义。本文将从病历管理规范的核心要素与质量控制的关键措施两方面进行阐述。

一、医院病历管理规范

病历管理规范是确保病历质量的基石，其核心在于对病历的书写、质控、归档、保管、利用等各个环节进行标准化、制度化约束。

（一）病历书写基本规范

病历书写是医疗文书形成的首要环节，其规范性直接决定了病历的基础质量。

1.及时性：医疗行为发生后应及时记录，避免回忆性、补记性记录，确保信息的鲜活与准确。例如，入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录等均有明确的时限要求，必须严格遵守。

2.真实性：病历内容必须客观反映患者的病情、检查、诊断、治疗及转归过程，不得虚构、篡改或隐瞒。记录者应对所记录内容的真实性负责。

3.完整性：病历各项内容应按规定项目逐项填写，避免缺项、漏项。从患者基本信息到主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、出院小结等，均需完整详实。

4.规范性：使用规范的医学术语、通用的中文书写（除特殊情况外），字迹清晰易辨，语句通顺，标点正确。避免使用非标准缩写或自行编造的词语。

5.逻辑性：病历记录的内容应符合疾病发生、发展、转归的自然规律，各项检查结果、诊断与治疗措施之间应有内在逻辑联系。

（二）病历格式与内容规范

医疗机构应根据国家及地方卫生行政部门制定的病历书写基本规范，结合本院实际，制定统一的病历格式和基本内容要求。

1.统一格式：对住院病历、门诊病历、急诊病历、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危（重）通知书等各类医疗文书，应设定标准化格式。

2.核心内容：明确各类病历文书的核心要素，确保关键信息不缺失。例如，入院记录应包含患者全面的病史和体格检查信息；首次病程记录应体现病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；病程记录应反映病情变化、诊疗措施的调整及理由。

（三）病历时限管理规范

严格执行病历完成时限规定，是保证病历及时性和医疗连续性的关键。

1.入院记录：应在患者入院后规定时间内完成。

2.首次病程记录：应在患者入院后即刻或规定时间内完成。

3.抢救记录：抢救结束后规定时间内完成。

4.手术记录：术后规定时间内由手术者或第一助手完成。

5.出院记录/死亡记录：患者出院或死亡后规定时间内完成。

6.上级医师查房记录：应按规定频次和要求完成。

（四）病历保管与流转规范

病历是医疗机构的重要档案资料，其保管与流转应遵循安全、有序、保密的原则。

1.在架病历管理：住院期间病历由科室专人负责，按规定存放，防止丢失、污损。

2.出院病历归档：患者出院后，病历应在规定时间内整理、完善、质控后移交病案管理部门。

3.病历借阅与复制：严格执行病历借阅制度，明确借阅权限、程序和归还时限。因医疗、教学、科研需要复制病历时，须经相关部门批准，并履行登记手续。患者及家属复印病历应符合《医疗机构病历管理规定》。

4.电子病历的保管：电子病历系统应具备完善的权限管理、操作日志、数据备份和恢复功能，确保数据安全和可追溯性。

（五）病历安全与保密规范

病历涉及患者隐私，其安全与保密是医疗机构的法定义务。

1.权限控制：严格设定不同岗位医务人员查阅、修改病历的权限。

2.保密教育：加强对医务人员的病历保密意识教育，严禁泄露患者隐私信息。

3.技术防护：采取必要的技术措施，防止病历信息被非法获取、篡改或泄露。

二、医院病历质量控制措施

病历质量控制是一个持续改进的过程，需要建立健全的组织体系、完善的质控标准和有效的干预手段。

（一）建立健全病历质量控制组织体系

1.医院层面：成立由院领导牵头，医务、质控、病案、护理等部门负责人及相关临床、医技科室专家组成的病历质量管理委员会，负责制定全院病历质量管理制度、标准，组织、协调、监督全院病历质量控制工作。

2.科室层面：各临床科室成立病历质量管理小组，由科主任任组长，指定专人（通常为质控医师、质控护士）负责本科室日常病历质量的自查、自纠和改进工作。

3.病案管理部门：作为病历质量控制的专职机构，负责出院病历的终末质量检查、质量反馈、数据统计分析，并向病历质量管理委员会报告。

（二）完善病历质量检查与考评制度

1.环节质控与终末质控相结合：

*环节质控：由科室质控小组和质控部门通过日常抽查、重点督查等方式，对在架病历的及时性、规范性进行监控，