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高空作业个人安全协议书

高空作业个人安全协议书

协议编号：[填写编号]

前言

为规范高空作业安全管理，保障作业人员生命安全和身体健康，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)等相关法律法规及标准要求，特制定本高空作业个人安全协议书。本协议书适用于所有从事高空作业的人员，旨在明确各方安全责任，规范作业行为，预防事故发生。

一、协议双方信息

甲方（用人单位/发包方）：

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人：___________________

联系电话：_____________________

安全负责人：___________________

联系电话：_____________________

乙方（作业人员）：

姓名：_________________________

性别：_________________________

年龄：_________________________

身份证号码：___________________

工种：_________________________

特种作业操作证号：_____________

联系电话：_____________________

紧急联系人：___________________

联系电话：_____________________

二、作业内容和范围

1.作业地点：_________________________________

2.作业高度：_____米（根据《高处作业分级标准》(GB/T3608-2008)，高度在2米至5米为一级高处作业，5米至15米为二级高处作业，15米至30米为三级高处作业，30米以上为特级高处作业）

3.作业时间：_____年_____月_____日_____时至_____年_____月_____日_____时

4.作业内容：_________________________________

5.作业环境：

-天气条件：_________________________

-风力等级：_____级（根据《建筑施工高处作业安全技术规范》，风力达到6级及以上时应停止高处作业）

-温度范围：_____℃至_____℃

-作业面状况：_________________________

6.作业性质：□临时性作业□常规性作业□紧急抢修作业

三、安全责任和义务

（一）甲方责任和义务

1.安全培训责任：

-甲方应对乙方进行高空作业安全培训，培训时间不少于8学时，内容包括但不限于：安全操作规程、防护用品使用方法、应急救援知识等。

-培训考核合格后方可上岗作业，考核标准应达到《特种作业人员安全技术考核管理规则》要求。

2.安全防护设施提供：

-甲方应为乙方提供符合国家标准的安全防护设施，包括但不限于：

-安全带：应符合《安全带》(GB6095-2021)标准，冲击吸收能力≥4kN

-安全网：应符合《安全网》(GB5725-2009)标准，阻燃型安全网续燃时间≤4秒

-安全帽：应符合《安全帽》(GB2811-2019)标准，冲击吸收能力≥4900N

-防滑鞋：应符合《防静电鞋、导电鞋安全技术要求》(GB4385-1995)标准

-防护设施应定期检查，检查频率不少于每月一次，并建立检查记录。

3.安全技术交底：

-作业前，甲方应向乙方进行安全技术交底，内容包括：

-作业区域危险因素分析

-安全操作规程

-应急救援措施

-个人防护用品使用方法

-交底应有书面记录，双方签字确认。

4.现场安全管理：

-甲方应配备专职安全员，安全员与作业人员比例不低于1:20

-作业现场应设置安全警示标志，警示标志应符合《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)标准

-作业区域应设置安全隔离带，隔离带宽度不少于1.5米

-作业期间，甲方应安排专人监护，监护人员不得擅自离开岗位

5.应急保障：