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慢性支气管炎急性加重期处理流程

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目录

01

病情评估与初始诊断

02

急性期治疗启动

03

核心治疗方案

04

支持性与对症处理

05

监测与动态调整

06

出院与后续管理

01

病情评估与初始诊断

重度症状表现

剧烈咳嗽伴大量脓痰，明显呼吸困难甚至静息状态下气促，血氧饱和度显著下降，可能出现意识模糊或呼吸衰竭等危重征象。

轻度症状表现

患者表现为咳嗽、咳痰轻微加重，无显著呼吸困难，日常活动基本不受影响，血氧饱和度维持在正常范围。

中度症状表现

咳嗽频率增加，痰量增多且可能为脓性，伴有轻度呼吸困难，活动耐力下降，血氧饱和度轻度降低但未达危险水平。

症状严重程度分级

排除肺炎

评估是否有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿等典型心衰表现，必要时进行BNP检测和心脏超声检查。

排除心力衰竭

排除支气管哮喘

询问既往过敏史及喘息发作特点，通过肺功能检查观察是否存在可逆性气流受限以资鉴别。

需通过胸部影像学检查确认是否存在肺部浸润影，结合发热、白细胞升高等感染指标综合判断。

鉴别诊断排除

辅助检查选择

血常规与炎症指标

检测白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白水平，评估感染严重程度及炎症反应状态。

动脉血气分析

优先选择胸部X线片，必要时行CT扫描以排除其他肺部疾病或并发症（如气胸、肺栓塞等）。

对中重度患者需进行血气分析，明确是否存在低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。

胸部影像学检查

02

急性期治疗启动

氧疗管理原则

目标氧饱和度设定

根据患者基础疾病及血气分析结果，维持氧饱和度在合理范围，避免过度氧疗导致二氧化碳潴留风险。需动态监测血氧变化，调整氧流量。

氧疗方式选择

轻中度患者可采用鼻导管或简易面罩给氧；严重呼吸衰竭需考虑高流量氧疗或无创通气，必要时过渡至有创机械通气。

并发症预防

长期高浓度吸氧需警惕氧中毒，定期评估肺部影像学及氧合指标，及时调整方案。

β2受体激动剂优先

急性期每4-6小时重复给药，根据症状缓解程度逐步减量。需监测心率及血钾水平，防范心律失常风险。

给药频率与剂量

茶碱类药物慎用

仅作为二线选择，需严格监测血药浓度，避免毒性反应（如呕吐、抽搐），尤其合并肝肾功能不全者。

短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）雾化吸入为首选，快速缓解气道痉挛，改善通气功能。严重者可联合异丙托溴铵增强疗效。

支气管扩张剂应用

抗生素使用指征

出现脓性痰、发热或C反应蛋白显著升高时，需覆盖常见病原菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。建议痰培养指导用药。

细菌感染证据

轻中度患者选用阿莫西林-克拉维酸或二代头孢；重症或反复住院者需考虑铜绿假单胞菌覆盖（如哌拉西林他唑巴坦）。

经验性方案选择

疗程通常为5-7天，需每日评估疗效。若72小时无改善，需重新评估病原学或调整抗生素谱。

疗程与评估

03

核心治疗方案

短期高剂量应用

在急性加重期需采用短程高剂量全身性皮质类固醇治疗，以快速抑制气道炎症反应，减轻黏膜水肿和支气管痉挛，推荐口服或静脉给药，疗程通常不超过7天。

吸入性糖皮质激素联合

对于反复发作患者，可联合吸入性糖皮质激素（如布地奈德）以增强局部抗炎效果，减少全身副作用，需指导患者正确使用吸入装置确保药物沉积。

个体化剂量调整

需根据患者体重、合并症（如糖尿病、骨质疏松）及既往激素反应调整剂量，避免长期使用导致肾上腺抑制或代谢紊乱等不良反应。

皮质类固醇规范

优先选择氨溴索静脉注射或乙酰半胱氨酸雾化吸入，通过分解痰液中黏蛋白二硫键降低黏液黏稠度，促进纤毛运动，改善痰液引流效率。

黏液溶解剂策略

氨溴索或乙酰半胱氨酸

黏液溶解剂与β2受体激动剂（如沙丁胺醇）联用可协同扩张气道、加速痰液排出，尤其适用于痰栓阻塞导致的呼吸困难患者。

联合支气管舒张剂

需警惕乙酰半胱氨酸可能诱发支气管痉挛，建议雾化前评估气道高反应性，必要时预先吸入支气管舒张剂以预防不良反应。

监测不良反应

祛痰与排痰方法

高频胸壁振荡疗法

通过外部机械振动装置（如振动背心）促进气道分泌物松动，适用于自主排痰无力或长期卧床患者，每日2-3次，每次15-20分钟。

体位引流联合叩击

根据肺部病变部位设计头低足高或侧卧位引流姿势，配合手法叩击背部（避开脊柱和肾脏区域），利用重力辅助痰液向大气道移动。

主动呼吸循环技术

指导患者进行深呼吸-屏气-咳嗽（即“huff咳嗽”）训练，增强膈肌力量及咳嗽效率，减少因无效咳嗽导致的体力消耗。

湿化氧疗辅助

对痰液干燥患者采用加温湿化高流量氧疗（如经鼻高流量氧疗），维持气道湿度，稀释痰液并降低排痰阻力。

04

支持性与对症处理

呼吸支持技术

氧疗管理

根据患者血氧饱和度监测结果调整氧流量，目标维持SpO₂在88%-92%之间，避免高浓度氧疗导致二氧化碳潴留加重。对于合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，需采用控制性低