2021年0-6岁儿童健康检查记录表全套.docVIP

1岁以内小朋友健康检查登记表

姓名：编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重（kg）

上中下

上中下

上中下

上中下

身长（cm）

上中下

上中下

上中下

上中下

头围（cm）

-

体格发育评价

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

1正常2低体重

3消瘦4发育迟缓

5超重

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其她

1红润2黄染3其她

1红润2其她

1红润2其她

皮肤

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

1有2无

1有2无

—————

眼外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

听力

—————

—————

1通过2未通过

—————

口腔

1未见异常2异常

1未见异常2异常

出牙数（颗）

出牙数（颗）

心肺

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常---

脐部

1未脱2脱落

3脐部有渗出4其她

1未见异常2异常

—————

—————

四肢

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

—————

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1无2颅骨软化3方颅4枕秃

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

血红蛋白值

—————

—————

g/L

g/L

户外活动

小时/日

小时/日

小时/日

小时/日

服用维生素D

IU/日

IU/日

IU/日

IU/日

发育评估

1通过2未过

1通过2未过

1通过2未过

1通过2未过

两次随访间患病状况

1未患病2患病

1未患病2患病

1未患病2患病

1未患病2患病

其她

转诊建议

1无2有

因素：

机构及科室：

1无2有

因素：

机构及科室：

1无2有

因素：

机构及科室：

1无2有

因素：

机构及科室：

指引

1科学饲养

2生长发育

3疾病防止

4防止意外伤害

5口腔保健

1科学饲养

2生长发育

3疾病防止

4防止意外伤害

5口腔保健

1科学饲养

2生长发育

3疾病防止

4防止意外伤害

5口腔保健

1科学饲养

2生长发育

3疾病防止

4防止意外伤害

5口腔保健

中医药健康管理

1中医饮食指引

2中医起居指引

3传授摩腹、捏脊

4其她

下次随访日期

随访医生签名

填表阐明

1．填表时，按照项目栏文字表述，在相应选项上划“√”。若有其她异常，请详细描述。“—————”表达本次随访时该项目不用检查。

2．体重、身长：指检查时实测详细数值。并依照卫生部选用小朋友生长发育参照原则，判断小朋友体格发育状况，在相应“上”、“中”、“下”上划“√”。

3．体格检查

（1）满月