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牙体牙髓门诊病历

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

联系方式：[具体电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

二、主诉

患者自述右下后牙疼痛3天，呈阵发性剧痛，夜间疼痛加重，冷热刺激疼痛加剧，影响睡眠和进食，要求诊治。

三、现病史

患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，初始为隐痛，逐渐加重为阵发性剧痛。疼痛发作时难以忍受，可放射至同侧头面部。夜间疼痛尤为明显，严重影响睡眠质量。冷热刺激均可诱发或加重疼痛，尤其对冷刺激更为敏感。患者曾自行服用止痛药（具体药物名称及剂量不详），疼痛稍有缓解，但仍反复发作。自发病以来，患者精神状态较差，食欲减退。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性疾病史。否认有药物过敏史。口腔内曾于5年前在其他诊所进行过左下后牙补牙治疗，具体情况不详。否认有其他口腔疾病史及手术外伤史。

五、家族史

家族中无遗传性口腔疾病史。

六、口腔检查

（一）口腔卫生情况

口腔卫生状况一般，牙面上有少量软垢和菌斑附着。牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血现象。口腔黏膜未见明显破损、溃疡等异常。

（二）牙列检查

恒牙列，牙列整齐，无明显拥挤、错位现象。上下颌牙齿咬合关系正常，正中咬合时上下颌牙齿尖窝相对，覆合覆盖正常。

（三）患牙检查

1.视诊：右下6远中邻面可见一龋洞，龋洞较深，洞壁呈黑褐色，洞内可见大量腐质。牙龈缘轻度充血，无明显肿胀。

2.探诊：用探针探查右下6龋洞，探及洞底时患者有明显酸痛感，探针可探入较深部位，提示龋坏已接近牙髓。未探及穿髓点。

3.叩诊：轻叩右下6牙齿，患者无明显疼痛反应；中度叩诊时，患者有轻度不适，但无明显叩痛。

4.冷热诊：用冰棒置于右下6牙齿唇面中1/3处，患者出现剧烈疼痛，疼痛持续数秒后逐渐缓解；热诊时，将加热的牙胶置于患牙上，患者疼痛反应与冷诊相似，但更为剧烈。去除刺激后，疼痛仍持续一段时间。

5.牙髓活力测试：使用牙髓活力测试仪测试右下6牙齿，与对照牙相比，患牙牙髓活力反应明显增强，提示牙髓处于充血状态。

6.松动度检查：右下6牙齿无松动，牙周袋探诊深度正常，附着水平无明显丧失。

（四）其他牙齿检查

对口腔内其他牙齿进行全面检查，未发现明显龋坏、疼痛等异常情况。

七、诊断

根据患者的主诉、现病史、口腔检查结果，诊断为右下6急性牙髓炎。

八、诊断依据

1.患者有右下后牙阵发性剧痛、夜间痛加重、冷热刺激痛加剧等典型的急性牙髓炎症状。

2.右下6远中邻面可见深龋洞，探诊敏感，冷热诊疼痛剧烈且持续时间长，牙髓活力测试反应增强。

3.叩诊无明显疼痛，牙齿无松动，排除根尖周炎等其他疾病。

九、鉴别诊断

（一）深龋

深龋患者也会有冷热刺激痛，但疼痛一般为一过性，去除刺激后疼痛立即消失，无自发痛和夜间痛。而该患者有明显的自发痛、夜间痛，且冷热刺激去除后疼痛仍持续一段时间，故可排除深龋。

（二）可复性牙髓炎

可复性牙髓炎对冷热刺激也有敏感反应，但刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。该患者有自发痛、夜间痛等典型症状，牙髓活力测试反应明显增强，与可复性牙髓炎表现不符，可排除。

（三）三叉神经痛

三叉神经痛的疼痛特点为突然发作、突然停止，疼痛剧烈，呈电击样、刀割样或撕裂样，疼痛持续时间短暂，一般不超过2分钟。疼痛可由洗脸、刷牙、说话等触发点诱发，无冷热刺激痛。该患者的疼痛为持续性，有冷热刺激痛，且无明显触发点，故可排除三叉神经痛。

（四）急性根尖周炎

急性根尖周炎患者有明显的咬合痛、叩痛，牙齿可有松动，根尖区牙龈红肿、压痛。而该患者叩诊无明显疼痛，牙齿无松动，故可排除急性根尖周炎。

十、治疗计划

（一）应急处理

1.开髓引流：在局部麻醉下，使用高速涡轮钻在右下6牙齿合面制备开髓洞型，穿通髓腔，引流炎性渗出物，以缓解髓腔内压力，减轻疼痛。

2.放置丁香油棉球：开髓后，在髓腔内放置丁香油棉球，起到安抚止痛的作用。

（二）根管治疗

1.根管预备：待急性炎症缓解后，复诊时去除丁香油棉球，使用根管器械对右下6牙齿根管进行预备，清理根管内的感染物质，测量根管工作长度，进行根管消毒。

2.根管充填：根管预备和消毒完成后，使用根管充填材料对根管进行严密充填，防止细菌再次侵入根管。

3.修复治疗：根管治疗完成后，观察12周，若无不适症状，可对右下6牙齿进行修复治疗，如嵌体修复、全冠修复等，以恢复牙齿的形态和功能。

十一、治疗过程记录

（一）第一次就诊（应急处理）

1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒口腔，使用利多卡因进行右下6牙齿局部浸润麻醉。麻醉起效后，患者自觉患牙区域麻木，无疼痛感觉。

2.开髓引流