卫生院手卫生的监测制度.docxVIP

卫生院手卫生的监测制度

一、监测目的

手卫生是预防和控制医院感染、保障患者和医务人员安全的重要措施。通过对手卫生进行全面、系统的监测，能够及时发现卫生院手卫生工作中存在的问题，评估手卫生措施的效果，为持续改进手卫生工作提供科学依据，从而有效降低医院感染的发生率，提高医疗服务质量。

二、监测范围

涵盖卫生院内所有与患者有直接接触或从事可能污染手部操作的部门，包括但不限于门诊科室（如内科、外科、妇产科、儿科等）、急诊室、病房、手术室、消毒供应中心、治疗室、换药室、产房、新生儿室、口腔科、检验科、药剂科等。监测对象为在上述部门工作的所有医务人员，包括医生、护士、医技人员、护理员、卫生员等。

三、监测内容

1.手卫生依从性监测

观察医务人员在不同的医疗操作环节中，是否按照《医务人员手卫生规范》的要求及时进行手卫生。具体医疗操作环节包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液、体液后、接触患者后、接触患者周围环境后等五个时刻。

记录医务人员实际执行手卫生的次数和应执行手卫生的次数，计算手卫生依从率。手卫生依从率=实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%。

2.手卫生正确性监测

观察医务人员在进行手卫生时，是否遵循正确的洗手方法或手消毒方法。对于洗手，应检查是否使用流动水和肥皂（或洗手液），是否按照七步洗手法进行操作，每个步骤的时间是否足够，是否彻底清洗双手的各个部位，包括掌心、手背、指缝、指背、拇指、指尖和手腕等。

对于手消毒，应检查是否使用合格的手消毒剂，消毒剂的用量是否足够，揉搓时间是否达到规定要求，是否覆盖双手的所有部位等。

3.手卫生效果监测

定期对医务人员的手进行采样，检测手部皮肤表面的细菌菌落总数。采样方法应严格按照《医院消毒卫生标准》和《医务人员手卫生规范》的要求进行。一般采用棉拭子涂抹法，在双手的每个手指曲面、指缝、掌心和手背等部位进行涂抹采样。

将采样后的棉拭子放入含有相应中和剂的无菌采样管中，及时送实验室进行培养和计数。根据不同的科室和人员类别，判断手卫生效果是否符合规定的标准。例如，卫生手消毒后，医务人员的手表面细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；外科手消毒后，手表面细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

四、监测方法

1.直接观察法

成立专门的手卫生监测小组，小组成员应经过专业培训，熟悉手卫生监测的标准和方法。监测小组定期到各科室进行现场观察，采用隐蔽观察的方式，避免对医务人员的正常工作造成干扰。

观察过程中，详细记录医务人员的操作环节、是否执行手卫生以及手卫生的执行方法等信息。为了保证观察结果的准确性和客观性，每个科室的观察时间应不少于[X]小时，观察的时间段应涵盖不同的班次和工作高峰时段。

2.问卷调查法

定期发放手卫生知识和行为调查问卷，了解医务人员对手卫生相关知识的掌握程度和手卫生行为的自我认知情况。问卷内容可以包括手卫生的重要性、手卫生的时机、手卫生的方法、手消毒剂的选择等方面的问题。

对回收的问卷进行统计分析，了解医务人员在手卫生知识和行为方面存在的薄弱环节，为针对性的培训和教育提供依据。

3.采样检测法

按照一定的时间间隔和采样比例，对医务人员的手进行采样检测。采样频率根据科室的风险程度和工作特点确定，例如，手术室、新生儿室、重症监护室等重点科室应每周进行一次手卫生效果监测；普通病房、门诊科室等可每两周进行一次监测。

采样数量应根据科室的人员数量和工作繁忙程度合理确定，一般每个科室每次采样的人数不少于科室医务人员总数的[X]%。采样后，应及时将样本送实验室进行检测，实验室应在规定的时间内出具检测报告。

五、监测频率

1.手卫生依从性和正确性监测

监测小组应每周对各科室进行至少一次现场观察，每次观察覆盖的科室数量应根据卫生院的规模和实际情况合理安排。

对于重点科室和高风险操作环节，应增加观察的频率，如每天进行一次观察。同时，在卫生院组织大型医疗活动、新业务新技术开展等特殊时期，也应加强手卫生依从性和正确性的监测。

2.手卫生效果监测

重点科室（如手术室、产房、新生儿室、重症监护室等）每周进行一次手卫生效果监测。

普通科室（如内科、外科、妇产科、儿科等病房和门诊科室）每两周进行一次手卫生效果监测。

当发生医院感染暴发，怀疑与手卫生有关时，应及时对相关科室的医务人员进行手卫生效果监测，并增加监测频率，直至调查结束。

六、监测结果的记录与报告

1.记录要求

监测人员应及时、准确、详细地记录监测结果。记录内容包括监测的时间、地点、科室、监测对象的姓名、操作环节、是否执行手卫生、手