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“院感”质量管理与持续改进方案(范文)

一、背景与目标

医院感染（以下简称“院感”）管理是医疗质量管理的重要组成部分，直接关系到患者的医疗安全和医护人员的职业健康。有效的院感管理能够降低医院感染发生率，提高医疗服务质量，减少医疗资源的浪费。为进一步加强院感质量管理，持续改进院感防控工作，结合医院实际情况，特制定本方案。

本方案的总体目标是通过建立健全院感质量管理体系，加强人员培训，优化防控措施，强化监督检查，实现院感发生率的有效降低，确保医疗安全。具体目标如下：

1.降低医院感染发病率，将医院感染总体发生率控制在[X]%以内，重点科室和重点部位的感染发生率符合相关标准要求。

2.提高医护人员院感防控知识知晓率和技能操作正确率，知晓率达到[X]%以上，技能操作正确率达到[X]%以上。

3.加强医疗废物管理，医疗废物分类收集、运送、暂存和处置符合规范要求，医疗废物处置率达到100%。

4.提高患者和医护人员对院感防控工作的满意度，满意度达到[X]%以上。

二、组织与职责

（一）院感管理委员会

成立以院长为主任，分管副院长为副主任，各相关职能部门负责人和临床科室主任为成员的院感管理委员会。院感管理委员会负责制定院感管理工作的政策、规划和制度，审议和决定院感管理的重大事项，协调解决院感管理工作中的问题。

（二）院感管理科

院感管理科是院感管理的职能部门，负责院感管理工作的具体组织、实施和监督。其主要职责包括：

1.制定和完善院感管理制度、流程和标准，并组织实施。

2.开展院感监测工作，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等，及时掌握院感发生情况和防控措施落实情况。

3.组织开展院感防控知识培训和教育工作，提高医护人员的院感防控意识和技能。

4.对医院的消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等工作进行监督检查，发现问题及时提出整改意见并跟踪落实。

5.负责院感突发事件的应急处置工作，制定应急预案，组织应急演练，提高应对能力。

（三）临床科室院感管理小组

各临床科室成立以科主任为组长，护士长为副组长，医护人员为成员的院感管理小组。科室院感管理小组负责本科室院感管理工作的具体落实，其主要职责包括：

1.组织本科室医护人员学习和落实院感管理制度和防控措施。

2.开展本科室院感监测工作，及时发现和报告医院感染病例。

3.负责本科室的消毒隔离、医疗废物管理等工作，确保工作符合规范要求。

4.对本科室医护人员的院感防控工作进行监督检查，发现问题及时纠正。

5.配合院感管理科开展各项工作，完成院感管理科交办的任务。

三、工作内容与措施

（一）制度建设与完善

1.对现有的院感管理制度进行全面梳理，结合国家相关法律法规和标准规范，修订和完善各项制度和流程，确保制度的科学性、合理性和可操作性。

2.建立健全院感管理工作的考核评价机制，将院感管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，明确考核指标和奖惩措施，充分调动医护人员的积极性和主动性。

3.定期对制度的执行情况进行评估和分析，根据评估结果及时对制度进行调整和完善，确保制度的有效执行。

（二）人员培训与教育

1.制定详细的院感防控知识培训计划，根据不同岗位和人员的需求，分层次、分阶段开展培训工作。培训内容包括院感防控法律法规、标准规范、基础知识、技能操作等方面。

2.采用多种培训方式，如集中授课、在线学习、案例分析、现场演示等，提高培训效果。定期组织考核，检验医护人员的学习成果，对考核不合格的人员进行补考和再培训。

3.加强新入职医护人员的院感防控知识培训，将院感防控知识纳入新员工岗前培训内容，确保新员工在上岗前掌握基本的院感防控知识和技能。

4.开展院感防控宣传教育活动，通过宣传栏、宣传手册、微信公众号等多种形式，向患者和家属宣传院感防控知识，提高患者和家属的自我防护意识。

（三）监测与预警

1.建立完善的院感监测体系，开展全面综合性监测和目标性监测。全面综合性监测覆盖医院所有科室和患者，每周对监测数据进行汇总和分析，及时掌握院感发生情况和变化趋势。目标性监测针对重点科室、重点部位和重点人群，如重症监护室、手术室、新生儿科等，每月对监测结果进行总结和反馈。

2.加强消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，定期对消毒灭菌设备、医疗器械、空气、物体表面、医务人员手等进行采样检测，确保消毒灭菌效果和环境卫生质量符合标准要求。

3.建立院感预警机制，根据监测数据和相关指标，设定预警阈值。当院感发生率、病原菌耐药率等指标超过预警阈值时，及时发出预警信号，采取相应的防控措施。

4.利用信息化手段，建立院感监测信息系统，实现监测数据的实时采集、分析和反馈，提高监测工作的效率和准确性。

（四）消毒隔离与防护

1.严格执行消毒隔离制度，规范消毒、灭菌、隔离等