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医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(范文)

督查部门

医院感染管理科

督查时间

[具体时间段]

督查范围

全院各临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、急诊科等

督查人员

[人员姓名]

一、督查目的

通过对医院各部门的感染管理工作进行全面、细致的督查，发现存在的问题，及时采取针对性的改进措施，持续提高医院感染管理质量，保障医疗安全和患者、医护人员的健康。

二、督查内容及标准

依据国家相关法律法规、行业标准和医院制定的感染管理规章制度，对医院感染管理的各个环节进行检查，包括但不限于：

1.环境清洁与消毒：检查各科室的地面、物体表面、病房、治疗室、手术室等的清洁消毒情况，包括消毒方法、消毒剂的选择与使用、消毒频次等。

2.手卫生：观察医护人员在不同操作前后的手卫生执行情况，包括洗手方法、手消毒剂的配备与使用等。

3.无菌技术操作：查看手术、注射、换药、穿刺等无菌操作过程是否符合规范，无菌物品的储存、使用是否正确。

4.医疗废物管理：检查医疗废物的分类收集、包装、暂存、转运等环节是否符合要求。

5.消毒供应中心：对消毒供应中心的布局、设备运行、清洗消毒灭菌流程、质量监测等进行检查。

6.重点部门管理：如手术室、重症监护室、新生儿病房等，检查其感染防控的特殊要求是否落实到位。

三、督查结果

（一）总体情况

本次督查覆盖了全院[X]个科室，总体来看，大部分科室能够按照医院感染管理的要求开展工作，但仍存在一些共性和个性问题需要改进。部分科室在感染管理工作中表现突出，如[具体科室1]在环境清洁消毒方面措施到位，[具体科室2]的手卫生执行率较高。

（二）各督查内容具体情况

1.环境清洁与消毒

存在问题

部分科室地面和物体表面清洁不彻底，有灰尘、污渍残留。如[科室名称1]的治疗室桌面有明显的污渍，[科室名称2]的病房地面有杂物未及时清理。

消毒剂的配置不规范，浓度不符合要求。在[科室名称3]发现用于擦拭物体表面的含氯消毒剂浓度过低，达不到消毒效果。

消毒记录不完整或不准确。[科室名称4]的消毒记录存在漏记、错记的情况，无法准确反映实际的消毒情况。

原因分析

清洁人员培训不到位，对清洁消毒的标准和要求不熟悉，缺乏有效的监督和考核机制。

医护人员对消毒剂的配置方法掌握不熟练，缺乏相关的培训和指导。

科室对消毒记录的重视程度不够，没有安排专人负责记录的审核和管理。

2.手卫生

存在问题

部分医护人员手卫生依从性较差，在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未及时洗手或使用手消毒剂。在督查过程中发现，[科室名称5]的医护人员在为患者进行静脉穿刺后未洗手就直接接触其他物品。

部分科室手消毒剂配备不足或放置位置不合理。[科室名称6]的治疗室手消毒剂数量不够，且放置在不易取用的角落，影响了医护人员的使用。

原因分析

医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏良好的手卫生习惯。

医院对手卫生的宣传和教育力度不够，没有形成浓厚的手卫生文化氛围。

科室在布局和设施配备上没有充分考虑手卫生的便利性。

3.无菌技术操作

存在问题

个别医护人员在进行无菌操作时未严格遵守操作规程，如未戴口罩、帽子，无菌物品暴露时间过长等。在[科室名称7]的换药室，发现一名医护人员在换药时未戴口罩，且打开的无菌纱布放置时间超过了规定时间。

无菌物品的储存条件不符合要求，有过期、受潮等情况。[科室名称8]的无菌包储存柜温度和湿度控制不当，部分无菌包出现了受潮现象。

原因分析

医护人员无菌观念淡薄，对无菌技术操作的规范掌握不扎实，缺乏有效的监督和提醒机制。

科室对无菌物品的管理不够严格，没有定期检查和清理过期、不合格的无菌物品。

4.医疗废物管理

存在问题

医疗废物分类不准确，存在混放现象。在[科室名称9]的医疗废物收集点，发现感染性废物和损伤性废物混装在同一个垃圾袋中。

医疗废物包装袋封口不规范，有泄漏的风险。[科室名称10]的部分医疗废物包装袋未按照要求进行封口，容易导致医疗废物泄漏。

医疗废物暂存点的环境脏乱差，未定期进行清洁消毒。[科室名称11]的医疗废物暂存点有异味，地面有污渍。

原因分析

医护人员对医疗废物分类的知识掌握不牢固，缺乏相关的培训和教育。

科室对医疗废物的管理不够重视，没有制定严格的管理制度和操作流程。

医疗废物暂存点的管理人员责任心不强，未按照要求进行清洁消毒。

5.消毒供应中心

存在问题

清洗消毒灭菌设备运行不稳定，偶尔出现故障。消毒供应中心的一台压力蒸汽灭菌器在运行过程中出现了温度波动的情况，影响了灭菌效果。

清洗消毒灭菌流程存在不规范的地方，如清洗不彻底、干燥不充分等。部分手术器械在清洗后仍有血迹残留，影响了后续的灭菌质量。

质量监测工作不到位，监测记录不完整。消毒供应中心的灭菌效果监测记录存在漏记、数据不准确的