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中医医疗质量持续改进专项督查自查报告(新)

中医医疗质量是中医医疗机构生存和发展的核心，关乎患者的健康与安全。为进一步提升中医医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全，本机构依据相关标准和要求，开展了中医医疗质量持续改进专项督查自查工作。现将自查情况报告如下：

自查情况

医疗质量管理体系

本机构建立了较为完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等专业管理组织，明确了各组织的职责和工作制度。定期召开质量管理会议，对医疗质量相关问题进行讨论和决策。在制度建设方面，制定了涵盖门诊、住院、护理、药事、院感等各个环节的质量管理制度和操作规范，如《中医门诊病历书写规范》《中医住院病历质量评定标准》《中医护理技术操作规范》等。通过定期检查和考核，确保制度的有效执行。

中医特色服务开展情况

在中医特色服务方面，本机构积极推广和应用中医传统疗法，开设了针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等特色治疗项目。近一年来，中医特色治疗门诊人次达到[X]人次，占门诊总人次的[X]%。在中药使用上，严格遵循中医理论辩证用药，中药饮片处方占门诊处方总数的[X]%，中成药处方占[X]%。同时，加强了名老中医经验传承工作，聘请了多位名老中医定期坐诊和带教，培养了一批中医业务骨干。

医疗文书质量

医疗文书是医疗过程的重要记录，也是医疗质量的重要体现。本次自查共抽查了门诊病历[X]份、住院病历[X]份。门诊病历书写基本规范，能够体现中医辩证论治的特点，但仍存在部分病历中医诊断依据不充分、症状描述不详细等问题。住院病历方面，甲级病历率达到了[X]%，但仍有少数病历存在病程记录不及时、手术记录不规范、中医特色记录不突出等情况。

药事管理

药事管理是保障医疗质量和用药安全的重要环节。本机构药事管理委员会定期对药品采购、储存、调配、使用等环节进行监督检查。药品采购严格遵循相关法律法规和采购程序，确保药品质量。在药品储存方面，药房配备了完善的温湿度调节设备，保证药品储存条件符合要求。药品调配严格执行“四查十对”制度，确保用药准确无误。但在中药饮片的管理上，仍存在部分饮片质量不稳定、炮制不规范等问题。

医院感染管理

医院感染管理关系到患者和医务人员的健康安全。本机构建立了医院感染管理组织，制定了医院感染管理制度和应急预案。定期对重点部门（如手术室、消毒供应中心、重症监护室等）进行环境卫生学监测，监测合格率达到了[X]%。加强了医务人员的医院感染防控知识培训，培训覆盖率达到了[X]%。但在医疗废物管理方面，仍存在个别科室医疗废物分类不规范、交接记录不完整等问题。

问题分析

人员素质方面

部分医务人员中医基础理论知识不够扎实，对中医辩证论治的理解和应用能力有待提高。特别是一些年轻医生，缺乏临床经验，在中医特色诊疗技术的操作上不够熟练。此外，部分医务人员对医疗质量管理的重要性认识不足，存在重医疗、轻管理的思想，导致制度执行不到位。

制度执行方面

虽然本机构建立了较为完善的医疗质量管理制度，但在实际执行过程中，仍存在打折扣的现象。部分科室对制度的学习和培训不够深入，导致医务人员对制度内容不熟悉，执行起来不够严格。同时，缺乏有效的监督和考核机制，对违反制度的行为处罚力度不够，不能起到有效的警示作用。

设备和设施方面

随着业务的不断发展，本机构的部分医疗设备和设施已经不能满足临床需求。例如，一些中医特色诊疗设备陈旧老化，影响了治疗效果。此外，医院的信息化建设相对滞后，医疗信息系统不够完善，导致医疗文书书写、病历管理、药品管理等工作效率低下。

外部环境方面

随着医疗市场的竞争日益激烈，患者对医疗服务的要求越来越高。同时，医保政策的不断调整和变化，也给医院的医疗质量管理带来了一定的压力。例如，医保控费要求医院在保证医疗质量的前提下，合理控制医疗费用，这对医院的管理水平和成本控制能力提出了更高的要求。

整改措施

加强人员培训

制定详细的人员培训计划，定期组织医务人员参加中医基础理论、中医临床技能、医疗质量管理等方面的培训和学习。邀请知名专家来院讲学和指导，选派业务骨干到上级医院进修学习。通过培训和学习，提高医务人员的中医业务水平和医疗质量管理意识。

强化制度执行

进一步加强制度宣传和培训，确保医务人员熟悉并严格执行各项医疗质量管理制度。建立健全监督和考核机制，定期对制度执行情况进行检查和评估，对违反制度的行为进行严肃处理。同时，加强对科室负责人的管理和考核，将医疗质量管理工作纳入科室绩效考核指标体系，提高科室负责人对医疗质量管理工作的重视程度。

改善设备和设施

加大对医疗设备和设施的投入，及时更新和购置先进的中医特色诊疗设备，提高治疗效果和工作效率。加强医院信息化建设，完善医疗信息系统，实现医疗文书电子化、病历管理信息化、药品管理智能化。通过信息化手段，提高医疗