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医院抗菌药物管理团队职责及工作指南

引言

抗菌药物的合理应用是保障医疗质量与患者安全的关键环节，也是遏制细菌耐药性发展、降低医疗成本的重要举措。医院抗菌药物管理团队（以下简称“管理团队”）作为推动此项工作的核心力量，肩负着规范临床用药行为、提升用药水平、保障医疗安全的重任。本指南旨在明确管理团队的主要职责，并提供一套系统性的工作指引，以期为各医疗机构抗菌药物管理工作的有效开展提供参考。

一、抗菌药物管理团队主要职责

管理团队的职责范畴应涵盖抗菌药物临床应用的全过程管理，涉及政策制定、执行监督、教育培训、监测评估等多个方面，具体如下：

（一）组织领导与制度建设

1.制定与完善管理制度：根据国家及地方卫生健康行政部门关于抗菌药物临床应用管理的法规、规章及指导原则，结合本院实际，组织制定和定期修订医院抗菌药物临床应用管理实施细则、相关工作制度和操作流程。

2.规划与目标设定：制定医院抗菌药物临床应用年度管理目标、工作计划，并组织实施。明确各相关科室及人员在抗菌药物管理中的职责与分工。

3.决策与协调：定期召开管理团队工作会议，研究解决抗菌药物临床应用管理中存在的问题，对重大事项进行决策。协调医务、药学、护理、检验、院感、信息等相关部门，形成管理合力。

（二）抗菌药物临床应用管理

1.遴选与采购管理：负责抗菌药物的遴选、引进、清退等管理工作，建立健全抗菌药物遴选和定期评估制度，优化医院抗菌药物供应目录，确保目录内药品的安全、有效、经济。

2.处方集与目录管理：参与制定和维护医院抗菌药物处方集，规范抗菌药物的品规、剂型和规格。严格执行抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限。

3.临床应用指导与干预：针对抗菌药物临床应用中的重点环节（如围手术期预防用药、重症感染治疗、特殊人群用药等），制定具体的应用指导原则或路径。对临床不合理使用抗菌药物的行为进行干预，包括事前审核、事中点评和事后通报。

4.处方/医嘱审核：依托信息化系统，对医师开具的抗菌药物处方/医嘱进行适宜性审核，重点关注用药指征、品种选择、剂量、给药途径、疗程、联合用药及药物相互作用等。对超常处方、不适宜处方及时进行干预。

（三）监测与评估

1.临床应用监测：定期开展抗菌药物临床应用监测，包括用药频度（DDD值）、使用强度、处方合格率、分级管理执行情况、围手术期预防用药符合率等指标的统计与分析。

2.细菌耐药性监测：与微生物实验室密切合作，收集、分析本院细菌耐药监测数据，定期发布细菌耐药性报告，为抗菌药物选择提供依据，并指导临床合理用药。

3.用药合理性评估：组织开展抗菌药物处方/医嘱点评工作，定期抽取一定数量的处方/医嘱进行点评，评估其合理性，并将点评结果反馈给相关科室和个人。

4.干预效果评估：对所采取的管理措施和干预手段的效果进行追踪和评估，不断优化管理策略。

（四）教育与培训

1.制定培训计划：根据不同层级、不同专业医务人员的需求，制定年度抗菌药物合理应用培训计划。

2.开展多样化培训：通过专题讲座、病例讨论、在线学习、技能竞赛等多种形式，对全院医务人员进行抗菌药物合理应用知识、细菌耐药知识及相关管理制度的培训。

3.重点人群培训：特别加强对新入职人员、进修人员、实习医师以及重点科室（如感染科、重症医学科、外科等）医务人员的培训。

4.患者教育：利用多种渠道向患者宣传合理使用抗菌药物的重要性，提高患者对细菌耐药危害的认识，引导患者科学用药。

（五）多部门协作与沟通

1.内部协作：加强与医务管理部门、质量管理部门、医院感染管理部门、临床科室、药学部门、检验部门、信息部门等内部机构的沟通与协作，形成管理合力。

2.信息共享：建立健全抗菌药物管理相关信息的共享机制，确保数据传递及时、准确。

3.外部交流：积极参与区域性或全国性的抗菌药物管理学术交流活动，学习借鉴先进经验。

二、抗菌药物管理团队工作指南

（一）日常工作流程

1.定期会议制度：管理团队应每月或每季度召开一次工作例会，总结前期工作，分析存在问题，部署下一阶段工作重点。遇有重大问题可临时召开会议。

2.处方/医嘱抽查与点评：

*抽样：每月按比例随机抽取门急诊处方、住院医嘱（尤其是围手术期用药医嘱、特殊使用级抗菌药物医嘱）进行点评。

*点评标准：依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及本院相关规定进行点评。

*结果反馈：将点评结果汇总、分析后，反馈至相关科室主任，并在院内进行通报。对不合理用药情况突出的个人进行约谈。

3.数据收集与分析：

*指定专人负责抗菌药物临床应用数据和细菌耐药数据的收集、整理、统计与分析。

*定期（如每季度）形成抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测分析报告，上报医院管理层，并