上海特大火灾事故调查研究报告.docVIP

目录

TOC\o1-3\u一．事故概况 1

1．事故工程概况 1

2．项目包含单位关系和结构图 1

二．事故调查汇报 2

1.事故模型描述 2

2.初起火灾发生点确实定 2

3.起火时间确实定 3

4.火灾经过确实定及事故再现 4

三．事故原因分析 4

1.直接原因 4

2.间接原因 5

3.事故性质 6

四．结论及提议 7

1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 7

2．监理单位切实落实推行监理职责 7

3．政府主管部门加强监督管理职能 7

4.高层逃生知识培训，让居民和工作人员了解逃生方法 8

参考文件 8

附件 9

附件1问询统计 9

附件2模拟试验汇报 11

附件3相关照片 12

附件4天气情况统计 13

附件5消防队灭火行动统计 14

上海11.15老师公寓特大火灾事故调查

一．事故概况

1．事故工程概况

（1）事故项目名称：上海静安区胶州老师公寓（728号）节能墙体保温改造工程

（2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等

（3）大楼概况：大楼于1998年1月建成，公寓高28层，建筑面积17965平方米，其中底层为商场，2-4层为办公，5-28层为住宅，建筑高度85米。

2．项目包含单位关系和结构图

上海市静安区建设总企业承接该工程后，将工程转包给其子企业上海佳艺建筑装饰工程企业，佳艺企业又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给7家施工单位。

其中上海亮迪化工科技出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合作分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合作借用迪姆企业资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，其中支上邦手下郝某负责胶州路728号公寓大楼脚手架搭建，同时支上邦和沈建丰又将胶州路老师公寓小区三栋大楼脚手架搭建电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下焊工正是无证焊工。

图1.1项目承包单位关系图

二．事故调查汇报

1.事故模型描述

经过事故现场勘察、查取相关资料、模拟试验及认真讨论分析得出了事故发展概况：11月15日，上海市静安区胶州路728号胶州老师公寓正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随即火灾外部经过引燃楼梯表面尼龙防护网和脚手架上毛竹片，内部在烟囱效应作用下快速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾连续了4个小时15分，至18点30分大火基础被扑灭；最终造成58人在火灾中遇难，71人受伤。

事故模型图2.1所表示

初起火焰引燃9楼表面尼龙网、毛竹片和保温材料

初起火焰引燃9楼表面尼龙网、毛竹片和保温材料

10楼焊工作业火星飞溅引燃9楼窗外堆放聚氨酯，起火

燃烧在楼体扩散过程中引燃各楼层室内住宅

楼体表面燃烧扩散到全楼

室内燃烧扩散至全楼

11月15日14:14

11月15日14:40

燃烧扩散充足，火势达成最大，空调碎片落下

11月15日15:45

火势开始减弱脚手架过热开始脱落，大楼中部火炎熄灭

火势关键存在于大楼4层以下，高层火焰熄灭

火灾基础扑灭，建筑过火面积1多平方米

11月15日6：30

图2.1上海11.15老师公寓特大火灾事故模型图

2.初起火灾发生点确实定

（一）环境勘察

该老师公寓在胶州路728号十字路口，为百米内最高建筑，在气象局调查当日风向（附件5）得悉当日2点至8点风向为西南风，天气晴，排除雷电引燃可能。风向使得此次火灾未波及到它旁边一样高度正在进行一样工作718号建筑。据调查，火灾大楼旁边建筑当日没有动火统计，排除了外部火源进入可能。在了解了公安局搜集责任人及目击证人证词后（附件1.1）确定首先起火范围是大楼8至12层，研究关键放到8至12层。

（二）初步勘察和具体勘察

调查大楼装修内容可知，大楼建筑外墙保温采取是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰结合EPS板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统关键用于大楼主体，EPS板薄抹灰系统用于建筑阳角和窗口部位。火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面窗外进行焊接作业。仔细观察、分析大楼8至12层墙体（附件3.2）及室内（附件3.3）情况发觉，8层、9层墙体已经进行了砂浆找平覆盖，聚氨酯硬泡基础完好，并没有参与燃烧。所以在10楼以下部位，聚氨酯硬泡在火灾中并没有助长火势蔓延。而10层、11层聚氨酯硬泡在火灾中起到了助长火势作用，燃烧殆尽，并形成黑烟。而12层及以上部位，并没有聚氨酯泡沫存在，所以也不存在聚氨酯硬泡造成火势蔓延问题。分析大楼8至12层墙室内（附件）情况发觉，室内火灾烟熏痕迹均为由窗台至门口逐步变弱，甚至在门边木质桌椅还有未完全燃烧残留物，室内混凝土墙体从窗至门得颜色改变