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膝关节骨关节炎病历模板

一、病历书写基本要求

膝关节骨关节炎是临床常见的退行性关节疾病，其病历书写应遵循客观、准确、完整、规范的原则，全面反映患者的病情特点、诊疗过程及预后评估。本模板旨在为临床医师提供一个结构化的参考，具体内容需根据患者实际情况进行详细记录和调整。

二、病历模板主体

（一）一般项目

*姓名：`[患者姓名]`

*性别：`[男/女]`

*年龄：`[XX]`岁

*民族：`[民族]`

*婚否：`[已婚/未婚/离异/丧偶]`

*职业：`[具体职业，如：退休工人、农民、职员等]`

*出生地/籍贯：`[省/市/县]`

*现住址：`[详细住址，注意保护隐私，可记录至社区或街道级别]`

*入院日期：`[年/月/日时]`

*病史陈述者：`[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]`

*记录日期：`[年/月/日时]`

（二）主诉

`[主要症状，如：双/左/右膝关节疼痛]``[X]`年`[X]`月，伴`[次要症状，如：活动受限/肿胀/僵硬]``[X]`月（或天）余，加重`[X]`周（或天）。

**（注：简明扼要，概括主要问题及持续时间，一般不超过20字。）*

（三）现病史

患者缘于`[X]`年`[X]`月前无明显诱因（或因劳累/受凉/外伤等明确诱因）出现`[左/右/双侧]`膝关节疼痛，呈`[疼痛性质，如：钝痛/酸痛/胀痛/刺痛]`，活动后加重，休息后可部分缓解（或描述为：上下楼梯时加重，平地行走时减轻；或晨起时明显，活动后稍有缓解，活动过多后再次加重等具体特点）。无关节明显红肿、皮温升高等。曾于`[X]`年`[X]`月在`[某医院/诊所]`就诊，诊断为“`[某诊断]`”，予`[具体药物名称，如：布洛芬、氨基葡萄糖等，或理疗、膏药外敷等]`治疗后，症状`[缓解/部分缓解/无明显缓解]`。

近`[X]`月（或周/天）来，患者自觉上述症状加重，膝关节活动时疼痛加剧，伴`[具体活动受限情况，如：蹲起困难、上下楼梯费力、行走距离缩短至XX米即需休息等]`。可伴或不伴`[晨僵，持续时间通常小于30分钟/关节肿胀/弹响/交锁感]`。无发热、皮疹，无腰痛及其他关节疼痛。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“`[初步诊断，如：膝关节骨关节炎]`”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠`[可/尚可/差]`，大小便`[正常/异常描述]`，近期体重`[无明显变化/减轻/增加]`约`[X]`公斤。

**（注：详细描述疾病发生、发展、演变过程，诊治经过，以及目前主要症状和一般情况。重点突出疼痛特点、活动受限程度、伴随症状及对日常生活的影响。）*

（四）既往史

平素体健（或具体描述）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（五）个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史（或有吸烟史`[X]`年，`[X]`支/日，已戒`[X]`年；饮酒史`[X]`年，`[X]`两/日，主要饮`[白酒/啤酒等]`）。无冶游史。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。

（六）婚育史

`[年龄]`岁结婚，配偶体健（或具体描述）。育有`[子女人数]`，子女体健（或具体描述）。

（七）家族史

父母`[健在/已故，已故者注明死因及年龄]`。兄弟姐妹`[人数及健康状况]`。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

（八）体格检查

一般情况：T:`[体温]`℃，P:`[脉搏]`次/分，R:`[呼吸]`次/分，BP:`[血压]`mmHg。发育正常，营养`[良好/中等/差]`，神志清楚，精神`[可/萎靡]`，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率`[X]`次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢（专科检查）：

*脊柱：生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛，活动度正常。

*`[左/右/双侧]`膝关节：

*视诊：双膝（或单膝）对称（或不对称），`[有/无]`肿胀，`[有/无]`畸形（如：内翻畸形、外翻畸形），皮肤`[有/无]`静脉曲张，`[有/无]`皮疹、瘢痕、窦道。肌肉`[有/无]`萎缩（尤指股四头肌