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医院感染防控工作制度及实施细则汇编

一、总则与目标

本制度依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规制定，旨在建立系统化、标准化的医院感染防控体系。通过明确各部门职责、规范操作流程、实施监测预警，实现医院感染发病率≤8%、手卫生依从性≥95%、抗菌药物使用率≤60%的控制目标。本制度适用于全院各临床、医技、后勤科室，全体医务人员必须严格执行。

二、组织管理体系

2.1三级管理组织架构

层级

组成人员

主要职责

工作频率

医院感染管理委员会

院长、院感科、医务科、护理部等

制定政策、审议方案、资源调配

季度例会

感染管理科

专职院感人员

日常监测、培训考核、技术指导

每日工作

科室感染管理小组

科主任、护士长、监控医生护士

落实制度、自查自纠、数据上报

每周检查

2.2各部门职责分工

医务科：将感染防控纳入医师考核，规范诊疗行为

护理部：监督无菌操作、消毒隔离制度执行

后勤保障部：医疗废物分类处置、环境清洁消毒

药剂科：抗菌药物合理使用管理

三、核心管理制度

3.1手卫生管理制度

适用范围：全体医务人员、保洁人员、患者家属

基本要求：

配备非手触式水龙头、洗手液、干手设施

治疗车、病房入口配备速干手消毒剂

执行“两前三后”手卫生原则（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触环境后）

考核标准：手卫生依从性≥95%，正确率100%

3.2消毒隔离制度

区域分类

消毒要求

监测频率

合格标准

Ⅰ类环境（手术室）

空气净化系统持续运行，物体表面每日消毒3次

每月

空气菌落数≤4CFU/皿

Ⅱ类环境（ICU）

床单位每日终末消毒，医疗器械一用一消毒

每季度

物体表面菌落数≤5CFU/cm2

Ⅲ类环境（普通病房）

地面每日湿式清扫2次，床帘定期清洗

每半年

手卫生菌落数≤10CFU/cm2

3.3医疗废物管理制度

分类收集：

感染性废物（黄色袋）——棉签、敷料等

损伤性废物（黄色锐器盒）——针头、刀片等

化学性废物（棕色袋）——消毒剂、汞等

转运要求：专用通道、密闭运输、每日清运

记录保存：废物交接记录保存3年

四、重点部门实施细则

4.1手术部感染防控

术前准备：

手术部位皮肤准备：术前晚清洁，术日备皮（必要时）

预防性抗菌药物：切皮前0.5-2小时内给药

手术间准备：连台手术空气自净时间≥30分钟

术中管理：

限制参观人数（≤3人），保持门关闭

无菌区范围明确，器械护士监督无菌操作

手术时间＞3小时或出血量＞1500ml追加抗菌药物

4.2重症监护室（ICU）感染防控

防控环节

具体措施

质量指标

呼吸机相关肺炎

抬高床头30-45度、口腔护理每日4次

VAP发生率≤5‰

中心导管相关血流感染

最大无菌屏障、首选锁骨下静脉穿刺

CLABSI发生率≤3‰

导尿管相关尿路感染

严格掌握置管指征、保持密闭引流

CAUTI发生率≤3‰

五、监测与报告制度

5.1医院感染病例监测

监测方法：主动监测与被动报告相结合

诊断标准：依据《医院感染诊断标准》

报告流程：

临床医生24小时内填报医院感染病例报告卡

院感科专职人员现场核实

每月汇总分析，反馈科室

5.2环境卫生学监测

监测项目

采样方法

合格标准

频次

空气培养

平板暴露法（9cm平皿）

Ⅰ类环境≤4CFU/皿

Ⅱ类环境≤4CFU/皿

每月

物体表面

5×5cm规格板涂抹法

≤5CFU/cm2

每季度

医务人员手

棉拭子涂抹法

≤5CFU/cm2

每季度

六、培训与考核制度

6.1分级培训体系

新职工培训：上岗前完成8学时院感基础培训，考核合格

在岗培训：每年不少于6学时，内容随政策更新

专项培训：针对ICU、手术室等高风险部门专项培训

6.2考核与奖惩

考核项目

评分标准

奖惩措施

手卫生依从性

≥95%得满分，每降5%扣10分

与科室绩效挂钩

医院感染发病率

≤8%得满分，每超1%扣15分

纳入科主任考核

抗菌药物使用率

≤60%得满分，每超5%扣10分

与医师处方权关联

七、应急处理预案

7.1医院感染暴发报告流程

预警标准：

短时间内同一科室出现3例以上同源感染病例

特殊病原体或新发病原体出现

可能造成重大公共卫生影响的事件

应急响应：

立即报告院感科和分管院长

隔离患者，暂停收治新患者

流行病学调查，采取控制措施

12小时内报告卫生行政部门

八、附则

本制度自发布之日起执行，原有相关规定同时废止。各科室需在1个月内制定实施细则报院感科备案。院感科每年对制度执行情况进行评估修订，确保持续改进。