标准化申请书样本.docVIP

附件7：

危险化学品从业单位安全原则化

考核申请表

□生产□经营□储存□使用

申请单位（公章）：

一、基本状况调查

单位名称

地址

性质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其他

法人代表

电话

邮编

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

有否倒班

情况

□有□否

如有，请注明倒班人数及方式

员工总数

厂休日

可否占用

1．本次申请考核为：□一级公司考核□二级公司考核 □三级公司考核

2．如贵公司是某集团公司成员，请注明其名称：

3．与否已获得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

4．安全原则化牵头部门：

5．筹划在什么时间考核?

6．公司有关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全原则化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

7．申请方重要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）

名称

用途

数量（Kg）

属性

8．如有分支机构或各种现场（涉及暂时现场），请填写如下内容

名称

地址

联系人

员工数

电话/传真

重要业务活动描述

二、申请安全原则化达标考核尚需填写如下内容

1．近一年发生死亡、重伤和职业病状况：

2．也许导致较大安全、职业健康影响活动、产品和服务：

3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年重要业绩）：

4．有无特殊危险区域或限制状况：

5、自评后整治办法贯彻状况：

三、其她信息

1．贵单位与否批准遵守考核评级规定，并能提供考核所必须信息？□是□否

2、在提交申请书时,请同步提交如下文献：

营业执照复印件，法人或委托法人资格证明

行业上有强制规定资质证书和行政允许证复印件

公司简介

生产/服务重要过程流程图或示意图

地理位置图及厂区平面示意图

重要生产设备和安全设施清单

安全管理制度清单

自评报告

重大风险清单

重大危险源清单

安全生产方针、目的

合用安全生产法律法规和其她规定清单

公司自评得分：

法定代表人签名：（申请单位盖章）

日期：年月日

1.申请考核公司应承担下列义务：

（1）根据国家安监总局《危险化学品从业单位安全原则化通用规范》（AQ3013-）、山东省《危险化学品从业单位安全原则化原则及考核评级办法》及其他关于规定实行安全原则化，并有效运营。

（2）批准遵守考核规定，提供考核所需要信息。

2.申请考核公司应注意事项：

公司应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考核。

联系人：

地址：

邮编：

电话：

传真：

Email：

四、阐明