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非手术科室医疗质量管理考核标准

旨在全面提升非手术科室的医疗服务质量，保障患者的医疗安全和权益。本考核标准涵盖了医疗工作的各个环节，从基础医疗制度的执行到医疗服务的最终效果，均制定了详细、可量化的考核指标。

一、医疗安全管理

（一）查对制度执行

1.医嘱查对：护士必须每日核对医嘱，护士长每周至少组织一次总核对。核对内容包括医嘱的准确性、完整性，药物的名称、剂量、用法、时间等。在核对过程中，要使用两种以上的识别方式确认患者身份，如姓名、年龄、病历号等。每发现一例医嘱未按时核对或核对不认真的情况，扣除相应分数。

2.输血查对：在输血前，必须严格执行“三查八对”制度。“三查”即查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。输血过程中，要密切观察患者的反应，做好记录。若未严格执行输血查对制度，或输血记录不完整，将给予相应扣分。

3.饮食查对：护士要根据医嘱准确核对患者的饮食种类，向患者或家属解释饮食注意事项。在发放饮食时，再次核对患者信息和饮食种类。如出现饮食发放错误，或未向患者做好饮食宣教，将扣除相应分数。

（二）医疗风险评估与防范

1.跌倒、坠床风险评估：患者入院后，责任护士要在规定时间内对患者进行跌倒、坠床风险评估，使用标准化的评估工具，如Morse跌倒评估量表。根据评估结果，采取相应的防范措施，如设置警示标识、向患者及家属进行安全教育、改善病房环境等。每漏评一例或未根据评估结果采取防范措施的，扣除相应分数。

2.压疮风险评估：同样在患者入院后及时进行压疮风险评估，使用Braden压疮评估量表。对于高风险患者，要制定个性化的护理计划，包括定时翻身、使用减压设备、保持皮肤清洁干燥等。若未按时评估或护理措施不到位导致患者发生压疮，将给予严重扣分。

3.药物不良反应监测：医生要充分了解患者的药物过敏史，合理用药。护士在用药过程中，要密切观察患者的药物不良反应，及时报告医生并做好记录。对于发生药物不良反应未及时处理或报告的情况，将扣除相应分数。

二、病历书写质量

（一）病历书写及时性

1.入院记录：经治医师必须在患者入院后24小时内完成入院记录。入院记录应包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果等内容。每延迟一天完成入院记录，扣除相应分数。

2.首次病程记录：要在患者入院后8小时内完成首次病程记录。首次病程记录应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等内容。未按时完成首次病程记录的，将给予相应扣分。

3.出院记录：患者出院后，经治医师要在24小时内完成出院记录。出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。延迟完成出院记录的，扣除相应分数。

（二）病历书写准确性

1.内容准确：病历中的各项内容要真实、准确，与患者的实际情况相符。如患者的症状、体征、检查结果等描述要客观、详细。若发现病历中有虚假内容或与实际情况不符的描述，将给予严重扣分。

2.诊断准确：诊断要依据充分，符合临床诊断标准。主要诊断的选择要正确，次要诊断的记录要完整。对于诊断不准确或遗漏重要诊断的情况，将扣除相应分数。

3.用药准确：病历中的用药记录要准确，包括药物的名称、剂量、用法、用药时间等。药物的选择要合理，符合患者的病情和治疗需要。若出现用药错误或不合理用药的情况，将给予相应扣分。

（三）病历书写规范性

1.格式规范：病历书写要按照卫生部制定的《病历书写基本规范》的要求，使用统一的格式。各种记录的字体、字号、行距等要符合规定。如病历格式不规范，将扣除相应分数。

2.签名规范：病历中的各级医师签名要清晰、真实，符合医院的签名管理规定。严禁代签或模仿签名的情况发生。每发现一例签名不规范的情况，扣除相应分数。

3.修改规范：病历书写过程中如需修改，要按照规定的方法进行修改，保持原记录清晰可辨。严禁刮、擦、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。若病历修改不符合规范，将给予相应扣分。

三、医疗服务流程

（一）挂号与分诊

1.挂号效率：挂号窗口要保证在上班时间内有足够的工作人员，减少患者排队等待时间。挂号处要提供多种挂号方式，如现场挂号、电话挂号、网络挂号等，方便患者挂号。若患者反映挂号等待时间过长，或挂号方式不方便，将扣除相应分数。

2.分诊准确性：分诊护士要具备丰富的专业知识和临床经验，能够准确地将患者分诊到相应的科室。分诊过程中，要详细询问患者的病情和症状，做好记录。如出现分诊错误，导致患者延误治疗的情况，将给予严重扣分。

（二）就诊秩序

1.候诊管理：科室要安排专人负责候诊区域的管理，维护候诊秩序。要向患者宣传就诊流程和注意事项，引导