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四川省企业职工提前退休申请表（样表）

出生

姓名性别年月

日期

居民身份证现工作

号码单位照片

社会保障统一社会近期1寸免冠

卡号信用代码彩照

参加工作

年月联系电话

时间

家庭住址

从事特殊特殊工种特殊工种

退休类别

工种名称累计年限病退

工作经历

职位/岗位

工作单位起止时间

（或工种名称）

个人承诺

本人自愿申请特殊工种提前退休，现郑重承诺：我所提供的资料真实有效。如有

弄虚作假，本人愿承担以下法律责任：

1.根据《中华人民共和国档案法》第五章第二十四条第三项规定：“涂改、伪造

档案构成犯罪的依法追究刑事责任。”

2.根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：“欺诈、伪造证明材料

或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，

处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”第九十四条规定：“违反本法规定，构成犯

罪的，依法追究刑事责任”。

3.根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定：“诈骗公私财物，数额较

大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其

他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他

特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产”。

4.其他相关法律法规规定的情况。

权益告知

1.按国发〔1978〕104号、川革发〔1979〕22号文规定“从事井下、高空、高温、

特别繁重体力劳动和其他有害身体健康工作的工人无论是现在从事这类工作或者曾经

从事过这类工作，具备下列条件之一的，可以按照《工人暂行办法》第一条（二）项

办理：（一）从事高空和特别繁重体力劳动工作累计满十年的；（二）从事井下、高

温工作累计满九年的；（三）从事其他有害身体健康工作累计满八年的；”、“由医

院证明，并经劳动能力鉴定委员会确认，完全丧失劳动能力的”。

2.认定特殊工种的范围，按原劳动部、有关行业主管部门和省有关部门批准的特

殊工种名录执行。

3.按照人社部发〔2018〕73号文规定，符合特殊工种提前退休条件的职工，经与

企业协商一致，可选择在本人提前退休年龄和法定退休年龄之间办理提前退休手续并

领取基本养老金。

4.参保人员提前退休由于缴费年限比正常退休较少，会导致基本养老金水平降低；

退休后基本养老金调整时，与缴费年限和养老金水平挂钩调整部分也会相应减少。

5.存在企业应缴未缴、未足额缴费或在其他地方还有参保关系的，须在退休前及

时办理补缴或关系转移手续。

以上所填信息，本人已核对无误，并已认真阅