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2025年医保内控工作总结(3篇)

第一篇

2025年，在国家医保政策不断深化改革、医保管理要求日益严格的大背景下，我单位高度重视医保内控工作，将其作为保障医保基金安全、维护参保人员权益、提升医疗服务质量的重要举措。通过完善内控体系、加强监督检查、强化人员培训等一系列措施，医保内控工作取得了显著成效。现将本年度医保内控工作总结如下：

一、工作开展情况

1.完善内控组织架构

年初，我们对医保内控组织架构进行了优化调整。成立了以单位主要领导为组长，分管领导为副组长，医保办、财务科、医务科、护理部、药剂科等相关科室负责人为成员的医保内控管理领导小组。明确了各成员的职责分工，领导小组定期召开会议，研究解决医保内控工作中存在的问题，部署阶段性工作任务。同时，在各科室设立了医保内控联络员，负责本科室医保内控工作的具体落实和信息反馈，形成了自上而下、层层负责的医保内控管理网络。

2.健全内控制度建设

为确保医保内控工作有章可循，我们对现有的医保内控制度进行了全面梳理和完善。制定了《医保基金使用管理制度》《医保费用审核管理制度》《医保信息系统安全管理制度》《医保服务协议执行管理制度》等一系列制度。明确了医保费用审核的流程和标准，规定了医保信息系统操作的权限和规范，建立了医保服务协议执行的监督和考核机制。通过制度的完善，进一步规范了医保管理行为，提高了医保内控工作的制度化、规范化水平。

3.加强医保费用审核

医保费用审核是医保内控工作的核心环节。我们建立了多层次的医保费用审核机制，对医保患者的费用进行全方位、全过程审核。首先，由科室医保内控联络员对本科室医保患者的费用进行初审，重点审核费用的合理性、合规性，对存在问题的费用及时与医生沟通并进行调整。然后，医保办对各科室初审后的医保费用进行复审，采用人工审核与信息系统审核相结合的方式，对费用明细进行逐一核对，对异常费用进行重点筛查。最后，财务科对医保费用进行终审，主要审核费用的结算和支付情况，确保医保基金的安全。通过多层次的审核，有效防止了医保费用的不合理支出，保障了医保基金的合理使用。

4.强化医保信息系统管理

医保信息系统是医保业务开展的重要支撑，其安全稳定运行直接关系到医保工作的正常开展。我们高度重视医保信息系统的管理，制定了严格的信息系统安全管理制度。加强对信息系统操作人员的培训，提高其安全意识和操作技能，要求操作人员严格按照规定的权限和流程进行操作。定期对信息系统进行维护和升级，及时更新医保政策和药品目录等信息，确保系统数据的准确性和及时性。同时，建立了信息系统安全备份和应急处理机制，对系统数据进行定期备份，以防止数据丢失和系统故障对医保工作造成影响。

5.开展医保政策宣传和培训

为提高全体员工的医保政策水平和业务能力，我们加大了医保政策宣传和培训力度。通过举办医保政策培训班、发放宣传资料、组织知识竞赛等多种形式，向员工宣传医保政策法规、医保服务协议内容和医保费用结算等相关知识。全年共举办医保政策培训班[X]期，培训人员达[X]人次。同时，我们还利用医院内部宣传栏、电子显示屏等平台，向参保患者宣传医保政策和就医流程，提高参保患者的医保知晓率和满意度。

6.加强医保服务协议执行监督

医保服务协议是医疗机构与医保经办机构之间的约定，严格执行医保服务协议是医保内控工作的重要内容。我们建立了医保服务协议执行监督机制，定期对医保服务协议的执行情况进行检查和评估。重点检查医保服务项目的开展情况、医保药品的使用情况、医保费用的结算情况等。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。同时，将医保服务协议执行情况纳入科室绩效考核体系，与科室和个人的绩效挂钩，促使各科室严格执行医保服务协议，提高医保服务质量。

二、工作成效

1.医保基金使用更加合理

通过加强医保费用审核和管理，医保基金的不合理支出得到了有效控制。全年医保费用增长率较去年同期下降了[X]%，医保基金的使用效率明显提高。同时，通过对医保费用的分析和监控，我们发现了一些医保费用支出的规律和问题，为医保政策的调整和优化提供了参考依据。

2.医保服务质量显著提升

通过开展医保政策宣传和培训，全体员工的医保政策水平和业务能力得到了提高，能够更好地为参保患者提供医保服务。在医保服务协议执行监督方面，各科室严格按照协议要求开展医保服务，医保服务项目更加规范，医保药品使用更加合理，参保患者的满意度明显提升。全年收到参保患者的表扬信和锦旗[X]件，投诉率较去年同期下降了[X]%。

3.医保内控管理更加规范

通过完善内控组织架构、健全内控制度建设和加强信息系统管理，医保内控管理工作更加规范有序。各部门之间的协作配合更加紧密，医保工作流程更加顺畅。同时，通过建立健全的监督考核机制，医保内控工作的执行力得到了增强，各项内控措施得到